D-vitamin som en ny bestämningsfaktor för skadlig hjärtombyggnad efter akut hjärtinfarkt (VINDICATE-MI)

Deltagare Patienter som nyligen (<72 timmar) drabbats av en akut hjärtinfarkt kommer att bjudas in att delta. Den omedelbara postinfarktperioden är en orolig för patienter och deras vårdare och projektet har utformats efter råd från rådgivare från Patient-Public-Involvement och även efter diskussion om projektet vid Cardiovascular Clinical Research Facility PPI-gruppmöte. Patientnärvaro kommer att hållas till ett minimum och stämmer överens med kliniska undersökningar där så är möjligt. Med tanke på projektets explorativa karaktär och det primära effektmåttet: ombyggnad av vänster kammare, har uteslutnings- och inklusionskriterier begränsats, och istället föredrar man att fånga en verklig pragmatisk bild av förändringar i hjärtfunktion efter hjärtinfarkt. Detta är också viktigt när det ses i samband med den långsiktiga planen för att undersöka effekterna av vitamin D för att lindra dessa negativa förändringar efter en hjärtinfarkt.

Datainsamling, administration och avbildningsprotokoll Demografiska och kliniska variabler kommer att registreras i en skräddarsydd databas, som också kommer att lagra biokemisk information inklusive vitamin D, PTH och vitamin D-bindande proteinnivåer mätt i rutinmässiga blodprover. EDTA-blod kommer vi också att lagras för analys av vitamin D-bindande proteinhaplotyper. Man tror att vitamin D inte uppvisar ett akut fassvar så nivåerna är stabila efter en hjärtinfarkt. Varje deltagare kommer att genomgå fullständig ekokardiografi vid sängkanten inom 72 timmar efter en akut hjärtinfarkt med ST-höjning, vars resultat kommer att vara tillgängliga för klinisk användning. Europeiska och amerikanska riktlinjer rekommenderar ekokardiografi före utskrivning för patienter inlagda med en STEMI, så denna skanning kommer inte att vara en extra procedur. Samtyckesprocessen kommer att beskriva att skanningen är kliniskt indicerad men kommer också att användas för forskningsändamål. Som sådan kommer denna föreslagna studie att ge stöd till den kliniska tjänsten.

VINDICATE (påfyllning av D-vitamin hos patienter med kronisk hjärtsvikt) undersökte ombyggnad och D-vitamin under 12 månader. Ommodellering förväntas påskyndas hos patienter som upplever en akut STEMI (en nyligen genomförd studie av akut järntillskott jämfört skanningar vid baslinjen och efter tre månader) och faktiskt tidigare arbete som beskrev resultaten och prediktorerna för ombyggnad hos 284 STEMI-patienter gjorde det med upprepad ekokardiografi vid 6 månader.

Fullständig konventionell ekokardiografi kommer att utföras med gråskala och vävnadsdopplerbilder inspelade i två- och fyrakammarvyerna med användning av övertoner för att förbättra gränsdefinitionen vid behov. Alla bilder kommer att lagras i "echopac" digitala bildbehandlingssystem och analyseras offline. Denna analys kommer att inkludera en beräkning av LV-ändens diastoliska och slutsystoliska volymer med hjälp av tredimensionella realtidsdata och tvådimensionella biplansskivor (modifierad Simpsons) metod genom att spåra den endokardiella gränsen exklusive papillärmusklerna. Ett genomsnitt av tre mätningar kommer att användas i den slutliga analysen. Ramen vid R-vågen kommer att tas som änddiastole, och ramen med den minsta LV-kaviteten, som ändsystole. LV-endsystoliskt volymindex (LVESVi) kommer att beräknas som LVESV/kroppsyta.

Statistiska överväganden Studiedesign och analysplan har tagits fram med hjälp av Dr David Cairns, huvudstatistiker vid Leeds Clinical Trials Research Unit.

Statistisk analysplan Kliniska och tekniska variabler som är kända för att vara av relevans för utfall hos patienter efter hjärtinfarkt inklusive redan existerande vänsterkammarfunktion, anemi, ålder, kvinnligt kön, diabetes mellitus, tidigare kronisk njursjukdom kommer att samlas in.

Förändring i vänsterkammarvolymen är ett tillförlitligt surrogat för förändringar i resultatet. Två möjliga markörer för progressiv ombyggnad kommer att analyseras. Den första kommer att vara att använda cut-off av 5% minskning av LVEF eller en 15% ökning av vänster ventrikulärt slutsystoliskt volymindex (LVESVi), två variabler som ofta har använts i litteraturen som ett mått på negativ ombyggnad. Hur förändringar i LVESVi och LVEF som kontinuerliga variabler relaterar till kliniska baslinjedata kommer också att undersökas. I denna analys kommer vi att följa riktlinjerna som beskrivs i STARD- och TRIPOD-uttalanden för att producera transparenta och reproducerbara bevis som relaterar kliniska variabler till markörer för progressiv ombyggnad.

Därför kommer det initiala tillvägagångssättet att vara att utföra univariata associationstester (två prov t-tester, envägsanalys av varians och chi-kvadrattest) för att titta på sambandet mellan prediktorvariablerna för rytm, tidigare medicinsk historia (av ischemiskt hjärta sjukdom och diabetes mellitus), redan existerande vänsterkammarfunktion, lokalisering av hjärtinfarkt, anemi, ålder, kvinnligt kön, tidigare kronisk njursjukdom och markörer för progressiv remodellering. Omkring en fjärdedel (25 %) av alla återvändande patienter förväntas uppfylla de binära gränserna för >5 % minskning av LVEF eller >15 % förändring i LVESVi. Detta kommer sedan att vidareutvecklas för att konstruera robusta multivariabla prediktiva modeller baserade på en stegvis logistisk regressionsmodelleringsprocedur med hjälp av bootstrap-omsampling för att utveckla och internt validera modellen. Detta tillvägagångssätt kommer att kräva tillräckligt med patientdata för att på ett tillförlitligt sätt tillåta regressionsmodeller inklusive alla potentiellt relevanta kliniska variabler.

Förutsägelse av urvalsstorlek Det har antagits att det för varje oberoende prediktor som undersöks kommer att behöva finnas 10 "händelser" (>5 % minskning av LVEF). Med nio prediktorvariabler, som tillåter avhopp, återkallande av samtycke eller dålig bildbehandling, samtidigt som man inser att prediktorvariablerna sannolikt inte är oberoende av varandra, har det konservativt uppskattats att studien kommer att behöva 90-100 försökspersoner med "händelser" ' (i detta fall ommodellering) för att robust skatta en modell. Eftersom försiktiga uppskattningar tyder på att cirka 25 % av patienterna kommer att uppleva ombyggnad, kommer 400 patienter att skannas vid baslinjen och 6 månader.

Däremot kommer ungefär hälften av alla patienter som kommer till Leeds med en STEMI från andra distrikt och kanske inte vill återvända till LTHT för ett ekokardiogram. Det har därför försiktigt uppskattats att cirka 800 patienter kommer att behöva en skanning för att uppnå 400 besök vid uppföljningen. Leeds utför primär angioplastik (för STEMI) på cirka 1 200 patienter per år, så att det, med hänsyn till helger och avslag, kommer att finnas tillräckligt med patienter för att slutföra inskrivningen inom två år.

Uppföljning och resultatregistrering Resultatdata vid ett år, två år och fem år efter indexhändelsen kommer att samlas in med hjälp av rutinmässigt insamlade sjukhusinläggningar och mortalitetsdata.