Vitamin D als neuartige Determinante des schädlichen Herzumbaus nach akutem Myokardinfarkt (VINDICATE-MI)

Teilnehmer Patienten, die kürzlich (<72 Stunden) einen akuten Myokardinfarkt erlitten haben, werden zur Teilnahme eingeladen. Die Zeit unmittelbar nach dem Infarkt ist für Patienten und ihre Betreuer besonders besorgniserregend, und das Projekt wurde auf Anraten von Beratern für die Einbeziehung der Öffentlichkeit und auch nach Diskussion des Projekts auf dem PPI-Gruppentreffen der Einrichtung für kardiovaskuläre klinische Forschung konzipiert. Die Anwesenheit von Patienten wird auf ein Minimum beschränkt und wo immer möglich mit klinischen Untersuchungen verzahnt. In Anbetracht des explorativen Charakters des Projekts und des primären Endpunkts: Remodellierung des linken Ventrikels, wurden die Ausschluss- und Einschlusskriterien begrenzt, stattdessen wurde es vorgezogen, eine pragmatische Sicht auf die Veränderungen der Herzfunktion nach einem Myokardinfarkt aus der Praxis zu erfassen. Dies ist auch wichtig, wenn man es im Zusammenhang mit dem langfristigen Plan betrachtet, die Wirkungen von Vitamin D bei der Linderung dieser nachteiligen Veränderungen nach einem Herzinfarkt zu untersuchen.

Datensammlung, Verwaltung und Bildgebungsprotokoll Demografische und klinische Variablen werden in einer maßgeschneiderten Datenbank aufgezeichnet, die auch biochemische Informationen speichert, einschließlich Vitamin D, PTH und Vitamin-D-Bindungsproteinspiegel, die in Routineblutproben gemessen werden. EDTA-Blut wird auch für die Analyse von Haplotypen des Vitamin-D-bindenden Proteins aufbewahrt. Es wird angenommen, dass Vitamin D keine Akutphasenreaktion zeigt, sodass die Spiegel nach einem Myokardinfarkt stabil sind. Jeder Teilnehmer wird innerhalb von 72 Stunden nach einem akuten Myokardinfarkt mit ST-Hebung am Krankenbett einer vollständigen Echokardiographie unterzogen, deren Ergebnisse für den klinischen Einsatz zur Verfügung stehen. Europäische und amerikanische Richtlinien empfehlen eine Echokardiographie vor der Entlassung für Patienten, die mit einem STEMI aufgenommen wurden, sodass dieser Scan kein zusätzliches Verfahren darstellt. Das Zustimmungsverfahren wird beschreiben, dass der Scan klinisch indiziert ist, aber auch für Forschungszwecke verwendet wird. Als solche wird diese vorgeschlagene Studie den klinischen Dienst unterstützen.

VINDICATE (Vitamin D Replenishment in Patients with Chronic Heart Failure) untersuchte Remodeling und Vitamin D über 12 Monate. Es wird erwartet, dass die Remodellierung bei Patienten mit akutem STEMI beschleunigt wird (eine kürzlich durchgeführte Studie zur akuten Eisenergänzung verglich Scans zu Studienbeginn und nach drei Monaten), und in der Tat haben frühere Arbeiten, die die Ergebnisse und Prädiktoren der Remodellierung bei 284 STEMI-Patienten beschrieben, dies unter Verwendung einer wiederholten Echokardiographie getan 6 Monate.

Es wird eine vollständige konventionelle Echokardiographie mit Graustufen- und Gewebedopplerbildern durchgeführt, die in der Zwei- und Vierkammeransicht aufgezeichnet werden, wobei Harmonische verwendet werden, um die Grenzdefinition bei Bedarf zu verbessern. Alle Bilder werden im digitalen Bildgebungssystem „echopac“ gespeichert und offline analysiert. Diese Analyse umfasst eine Berechnung der enddiastolischen und endsystolischen LV-Volumen unter Verwendung der dreidimensionalen Echtzeitdaten und der zweidimensionalen Methode der zweidimensionalen Scheiben (modifizierte Simpsons), indem die endokardiale Grenze ohne die Papillarmuskeln verfolgt wird. In der abschließenden Analyse wird ein Durchschnitt von drei Messungen verwendet. Der Frame bei der R-Zacke wird als Enddiastole und der Frame mit dem kleinsten LV-Hohlraum als Endsystole genommen. Der endsystolische LV-Volumenindex (LVESVi) wird als LVESV/Körperoberfläche berechnet.

Statistische Erwägungen Das Studiendesign und der Analyseplan wurden mit Hilfe von Dr. David Cairns, leitender Statistiker der Leeds Clinical Trials Research Unit, entwickelt.

Statistischer Analyseplan Klinische und technische Variablen, von denen bekannt ist, dass sie für die Ergebnisse bei Patienten nach Myokardinfarkt relevant sind, einschließlich vorbestehender linksventrikulärer Funktion, Anämie, Alter, weiblichem Geschlecht, Diabetes mellitus, früherer chronischer Nierenerkrankung, werden erfasst.

Die Veränderung des linksventrikulären Volumens ist ein zuverlässiger Ersatz für die Veränderung des Ergebnisses. Zwei mögliche Marker für progressives Remodeling werden analysiert. Die erste besteht darin, den Cut-off einer 5 %igen Reduktion der LVEF oder einer 15 %igen Erhöhung des linksventrikulären endsystolischen Volumenindex (LVESVi) zu verwenden, zwei Variablen, die in der Literatur häufig als Maß für nachteiliges Remodeling verwendet werden. Es wird auch untersucht, wie sich Änderungen in LVESVi und LVEF als kontinuierliche Variablen auf die klinischen Basisdaten beziehen. In dieser Analyse werden wir die in den STARD- und TRIPOD-Erklärungen beschriebenen Richtlinien befolgen, um transparente und reproduzierbare Beweise zu erstellen, die klinische Variablen mit Markern für progressives Remodeling in Beziehung setzen.

Daher besteht der anfängliche Ansatz darin, univariate Assoziationstests durchzuführen (zwei Stichproben-t-Tests, Einweg-Varianzanalyse und Chi-Quadrat-Tests), um die Beziehung zwischen den Prädiktorvariablen Rhythmus und Vorgeschichte (des ischämischen Herzens) zu untersuchen Krankheit und Diabetes mellitus), vorbestehende linksventrikuläre Funktion, Ort des Myokardinfarkts, Anämie, Alter, weibliches Geschlecht, frühere chronische Nierenerkrankung und Marker für progressives Remodeling. Es wird erwartet, dass etwa ein Viertel (25 %) aller wiederkehrenden Patienten die binären Grenzwerte von > 5 % Reduktion der LVEF oder > 15 % Änderung von LVESVi erfüllen. Dies wird dann weiterentwickelt, um robuste multivariable Vorhersagemodelle auf der Grundlage eines schrittweisen logistischen Regressionsmodellierungsverfahrens unter Verwendung von Bootstrap-Resampling zu konstruieren, um das Modell zu entwickeln und intern zu validieren. Dieser Ansatz erfordert ausreichende Patientendaten, um Regressionsmodelle mit allen potenziell relevanten klinischen Variablen zuverlässig zu ermöglichen.

Vorhersage der Stichprobengröße Es wurde angenommen, dass es für jeden untersuchten unabhängigen Prädiktor 10 „Ereignisse“ geben muss (>5 % Verringerung der LVEF). Mit neun Prädiktorvariablen, die Abbruch, Widerruf der Einwilligung oder schlechte Bildgebung berücksichtigen, wobei anerkannt wird, dass die Prädiktorvariablen wahrscheinlich nicht unabhängig voneinander sind, wurde konservativ geschätzt, dass die Studie 90–100 Probanden mit „Ereignissen“ benötigen wird ' (in diesem Fall Remodellierung), um ein Modell robust zu schätzen. Da konservative Schätzungen darauf hindeuten, dass etwa 25 % der Patienten eine Remodellierung erfahren werden, werden 400 Patienten zu Studienbeginn und nach 6 Monaten gescannt.

Etwa die Hälfte aller Patienten, die sich mit einem STEMI in Leeds vorstellen, stammen jedoch aus anderen Bezirken und möchten möglicherweise nicht für ein Echokardiogramm zum LTHT zurückkehren. Es wurde daher konservativ geschätzt, dass etwa 800 Patienten einen Scan benötigen, um 400 Besuche bei der Nachsorge zu erreichen. Leeds führt bei rund 1200 Patienten pro Jahr eine primäre Angioplastie (für STEMI) durch, so dass es genügend Patienten geben wird, um die Aufnahme innerhalb von zwei Jahren abzuschließen, wenn man Wochenenden und Ablehnungen berücksichtigt.

Follow-up und Ergebniserfassung Ergebnisdaten ein Jahr, zwei Jahre und fünf Jahre nach dem Indexereignis werden anhand von routinemäßig erfassten Krankenhauseinweisungen und Mortalitätsdaten erhoben.