LA VITAMINA D COMO UN NUEVO DETERMINANTE DE LA REMODELACIÓN CARDÍACA LESIONANTE DESPUÉS DE UN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (VINDICATE-MI)

Participantes Se invitará a participar a los pacientes que hayan sufrido recientemente (<72 horas) un infarto agudo de miocardio. El período inmediatamente posterior al infarto es uno de especial ansiedad para los pacientes y sus cuidadores y el proyecto ha sido diseñado siguiendo el consejo de los asesores de Participación Pública del Paciente y también después de la discusión del proyecto en la reunión del grupo PPI del Centro de Investigación Clínica Cardiovascular. La asistencia de los pacientes se mantendrá al mínimo y se combinará con las investigaciones clínicas siempre que sea posible. En vista de la naturaleza exploratoria del proyecto y el criterio principal de valoración: la remodelación del ventrículo izquierdo, los criterios de exclusión e inclusión se han limitado, prefiriendo capturar una visión pragmática del mundo real de los cambios en la función cardíaca después de un infarto de miocardio. Esto también es importante cuando se ve en el contexto del plan a largo plazo para investigar los efectos de la vitamina D en la mejora de estos cambios adversos después de un ataque al corazón.

Recopilación de datos, administración y protocolo de imágenes Las variables demográficas y clínicas se registrarán en una base de datos a medida, que también almacenará información bioquímica, incluida la vitamina D, la PTH y los niveles de proteína de unión a la vitamina D medidos en muestras de sangre de rutina. La sangre con EDTA también se almacenará para el análisis de los haplotipos de la proteína de unión a la vitamina D. Se cree que la vitamina D no muestra una respuesta de fase aguda, por lo que los niveles son estables después de un infarto de miocardio. Cada participante se someterá a una ecocardiografía completa junto a la cama dentro de las 72 horas posteriores a un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, cuyos resultados estarán disponibles para uso clínico. Las guías europeas y americanas recomiendan una ecocardiografía previa al alta en pacientes ingresados ​​con un IAMCEST, por lo que esta exploración no será un procedimiento extra. El proceso de consentimiento describirá que la exploración está clínicamente indicada, pero también se utilizará con fines de investigación. Como tal, este estudio propuesto proporcionará apoyo para el servicio clínico.

VINDICATE (reposición de vitamina D en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica) examinó la remodelación y la vitamina D durante 12 meses. Se espera que la remodelación se acelere en pacientes que experimentan un IAMCEST agudo (un estudio reciente de suplementación aguda con hierro comparó exploraciones al inicio y a los tres meses) y, de hecho, trabajos anteriores que describen los resultados y predictores de la remodelación en 284 pacientes con IAMCEST lo hicieron utilizando ecocardiografía repetida en 6 meses.

Se realizará una ecocardiografía convencional completa con imágenes en escala de grises y Doppler tisular registradas en las vistas de dos y cuatro cámaras utilizando armónicos para mejorar la definición de los bordes si es necesario. Todas las imágenes se almacenarán en el sistema de imágenes digitales 'echopac' y se analizarán fuera de línea. Este análisis incluirá un cálculo de los volúmenes sistólico y diastólico final del VI utilizando datos tridimensionales en tiempo real y el método de discos biplanos bidimensionales (Simpson modificado) trazando el borde endocárdico excluyendo los músculos papilares. En el análisis final se utilizará un promedio de tres mediciones. El cuadro en la onda R se tomará como telediástole, y el cuadro con la cavidad VI más pequeña, como telesístole. El índice de volumen sistólico final del VI (LVESVi) se calculará como LVESV/área de superficie corporal.

Consideraciones estadísticas El diseño del estudio y el plan de análisis se desarrollaron con la ayuda del Dr. David Cairns, estadístico principal de la Unidad de Investigación de Ensayos Clínicos de Leeds.

Plan de análisis estadístico Se recopilarán las variables clínicas y técnicas conocidas por su relevancia para los resultados en pacientes después de un infarto de miocardio, incluida la función ventricular izquierda preexistente, la anemia, la edad, el sexo femenino, la diabetes mellitus y la enfermedad renal crónica previa.

El cambio en el volumen del ventrículo izquierdo es un sustituto confiable del cambio en el resultado. Se analizarán dos posibles marcadores de remodelado progresivo. La primera será utilizar el punto de corte de reducción del 5% de la FEVI o aumento del 15% del índice de volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (LVESVi), dos variables que se han utilizado con frecuencia en la literatura como medida de remodelado adverso. También se explorará cómo los cambios en LVESVi y LVEF como variables continuas se relacionan con los datos clínicos iniciales. En este análisis seguiremos las pautas descritas en las declaraciones STARD y TRIPOD para producir evidencia transparente y reproducible que relacione las variables clínicas con los marcadores de remodelación progresiva.

Por lo tanto, el enfoque inicial será realizar pruebas de asociación univariadas (pruebas t de dos muestras, análisis de varianza unidireccional y pruebas de chi-cuadrado) para observar la relación entre las variables predictoras del ritmo, antecedentes médicos (de corazón isquémico y diabetes mellitus), función ventricular izquierda preexistente, localización del infarto de miocardio, anemia, edad, sexo femenino, enfermedad renal crónica previa y marcadores de remodelado progresivo. Se espera que alrededor de una cuarta parte (25 %) de todos los pacientes que regresan cumplan con los límites binarios de >5 % de reducción en la FEVI o >15 % de cambio en LVESVi. Luego, esto se desarrollará aún más para construir modelos predictivos multivariables robustos basados ​​en un procedimiento de modelado de regresión logística paso a paso utilizando el remuestreo de arranque para desarrollar y validar internamente el modelo. Este enfoque requerirá suficientes datos de los pacientes para permitir modelos de regresión confiables que incluyan todas las variables clínicas potencialmente relevantes.

Predicción del tamaño de la muestra Se ha asumido que para cada predictor independiente bajo investigación, se necesitarán 10 'eventos' (>5% de reducción en la FEVI). Con nueve variables predictoras, que permiten abandonos, retiro del consentimiento o imágenes deficientes, aunque se reconoce que es poco probable que las variables predictoras sean independientes entre sí, se ha estimado de forma conservadora que el estudio necesitará entre 90 y 100 sujetos con "eventos ' (en este caso, remodelación) para estimar de forma robusta un modelo. Dado que las estimaciones conservadoras sugieren que alrededor del 25 % de los pacientes experimentarán una remodelación, se escanearán 400 pacientes al inicio y a los 6 meses.

Sin embargo, alrededor de la mitad de todos los pacientes que se presentan en Leeds con un STEMI provienen de otros distritos y es posible que no deseen regresar a LTHT para hacerse un ecocardiograma. Por lo tanto, se ha estimado de manera conservadora que alrededor de 800 pacientes necesitarán una exploración para lograr 400 asistencias en el seguimiento. Leeds realiza angioplastia primaria (para STEMI) en alrededor de 1200 pacientes por año, de modo que, teniendo en cuenta los fines de semana y los rechazos, habrá suficientes pacientes para completar la inscripción dentro de dos años.

Seguimiento y registro de resultados Los datos de resultados al año, dos años y cinco años después del evento índice se recopilarán utilizando los datos de mortalidad y de ingresos hospitalarios recopilados de forma rutinaria.