La vitamine D en tant que nouveau déterminant du remodelage cardiaque préjudiciable après un infarctus aigu du myocarde (VINDICATE-MI)

Participants Les patients qui ont subi récemment (<72 heures) un infarctus aigu du myocarde seront invités à participer. La période post-infarctus immédiate est une période particulièrement anxiogène pour les patients et leurs soignants et le projet a été conçu suite aux conseils des conseillers Patient-Public-Involvement et également après discussion du projet lors de la réunion du groupe PPI du Cardiovascular Clinical Research Facility. La présence des patients sera réduite au minimum et concordera avec les investigations cliniques dans la mesure du possible. Compte tenu de la nature exploratoire du projet et du critère principal : le remodelage ventriculaire gauche, les critères d'exclusion et d'inclusion ont été limités, préférant plutôt capturer une vision pragmatique du monde réel des changements de la fonction cardiaque après un infarctus du myocarde. Ceci est également important dans le contexte du plan à long terme visant à étudier les effets de la vitamine D dans l'amélioration de ces changements indésirables à la suite d'une crise cardiaque.

Protocole de collecte, d'administration et d'imagerie des données Les variables démographiques et cliniques seront enregistrées dans une base de données sur mesure, qui stockera également des informations biochimiques, notamment les taux de vitamine D, de PTH et de protéine de liaison à la vitamine D mesurés dans des échantillons sanguins de routine. Le sang EDTA sera également stocké pour l'analyse des haplotypes de protéines de liaison à la vitamine D. On pense que la vitamine D ne présente pas de réponse de phase aiguë, de sorte que les niveaux sont stables après un infarctus du myocarde. Chaque participant subira une échocardiographie complète au chevet du patient dans les 72 heures suivant un infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST, dont les résultats seront disponibles pour une utilisation clinique. Les directives européennes et américaines recommandent une échocardiographie avant la sortie pour les patients admis avec un STEMI, donc cette analyse ne sera pas une procédure supplémentaire. Le processus de consentement décrira que l'analyse est cliniquement indiquée, mais sera également utilisée à des fins de recherche. En tant que telle, cette étude proposée apportera un soutien au service clinique.

VINDICATE (réapprovisionnement en vitamine D chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique) a examiné le remodelage et la vitamine D sur 12 mois. On s'attend à ce que le remodelage soit accéléré chez les patients souffrant d'un STEMI aigu (une étude récente sur la supplémentation aiguë en fer a comparé les scanners au départ et à trois mois) et, en effet, des travaux antérieurs décrivant les résultats et les prédicteurs du remodelage chez 284 patients STEMI l'ont fait en utilisant une échocardiographie répétée à 6 mois.

Une échocardiographie conventionnelle complète sera réalisée avec des images en échelle de gris et Doppler tissulaire enregistrées dans les vues à deux et quatre chambres en utilisant des harmoniques pour améliorer la définition des frontières si nécessaire. Toutes les images seront stockées dans le système d'imagerie numérique 'echopac' et analysées hors ligne. Cette analyse comprendra un calcul des volumes télédiastolique et télésystolique du VG à l'aide des données tridimensionnelles en temps réel et de la méthode des disques bidimensionnels biplans (Simpson modifié) en traçant la frontière endocardique à l'exclusion des muscles papillaires. Une moyenne de trois mesures sera utilisée dans l'analyse finale. Le cadre à l'onde R sera pris en fin de diastole, et le cadre avec la plus petite cavité VG, en fin de systole. L'indice de volume télésystolique VG (LVESVi) sera calculé en tant que LVESV/surface corporelle.

Considérations statistiques La conception de l'étude et le plan d'analyse ont été élaborés avec l'aide du Dr David Cairns, statisticien principal à l'unité de recherche sur les essais cliniques de Leeds.

Plan d'analyse statistique Les variables cliniques et techniques connues pour être pertinentes pour les résultats chez les patients après un infarctus du myocarde, y compris la fonction ventriculaire gauche préexistante, l'anémie, l'âge, le sexe féminin, le diabète sucré, les antécédents d'insuffisance rénale chronique, seront collectées.

Le changement de volume ventriculaire gauche est un substitut fiable du changement de résultat. Deux marqueurs possibles du remodelage progressif seront analysés. La première consistera à utiliser le seuil de réduction de 5 % de la FEVG ou d'augmentation de 15 % de l'indice de volume télésystolique ventriculaire gauche (LVESVi), deux variables qui ont été fréquemment utilisées dans la littérature comme mesure du remodelage indésirable. La manière dont les changements de LVESVi et de LVEF en tant que variables continues se rapportent aux données cliniques de base sera également explorée. Dans cette analyse, nous suivrons les directives décrites dans les déclarations STARD et TRIPOD pour produire des preuves transparentes et reproductibles qui relient les variables cliniques aux marqueurs du remodelage progressif.

Par conséquent, l'approche initiale consistera à effectuer des tests d'association univariés (tests t à deux échantillons, analyse de variance à un facteur et tests du chi carré) pour examiner la relation entre les variables prédictives du rythme, les antécédents médicaux (d'ischémie cardiaque et diabète sucré), fonction ventriculaire gauche préexistante, localisation de l'infarctus du myocarde, anémie, âge, sexe féminin, antécédent d'insuffisance rénale chronique et marqueurs de remodelage progressif. Environ un quart (25 %) de tous les patients qui reviennent devraient atteindre les seuils binaires de réduction > 5 % de la FEVG ou de modification > 15 % de la LVESVi. Cela sera ensuite développé pour construire des modèles prédictifs multivariables robustes basés sur une procédure de modélisation de régression logistique par étapes utilisant un rééchantillonnage bootstrap pour développer et valider en interne le modèle. Cette approche nécessitera suffisamment de données sur les patients pour permettre de manière fiable des modèles de régression incluant toutes les variables cliniques potentiellement pertinentes.

Prédiction de la taille de l'échantillon Il a été supposé que pour chaque prédicteur indépendant étudié, il devra y avoir 10 « événements » (> 5 % de réduction de la FEVG). Avec neuf variables prédictives, permettant les abandons, le retrait du consentement ou une mauvaise imagerie, tout en reconnaissant que les variables prédictives ne sont probablement pas indépendantes les unes des autres, il a été estimé de manière prudente que l'étude aura besoin de 90 à 100 sujets avec 'événements ' (dans ce cas le remodelage) pour estimer de manière robuste un modèle. Étant donné que des estimations prudentes suggèrent qu'environ 25 % des patients subiront un remodelage, 400 patients seront scannés au départ et à 6 mois.

Cependant, environ la moitié de tous les patients se présentant à Leeds avec un STEMI viennent d'autres districts et peuvent ne pas vouloir retourner au LTHT pour un échocardiogramme. Il a donc été estimé de manière prudente qu'environ 800 patients auront besoin d'un scanner pour atteindre 400 présences lors du suivi. Leeds effectue une angioplastie primaire (pour STEMI) sur environ 1200 patients par an, de sorte qu'en tenant compte des week-ends et des refus, il y aura suffisamment de patients pour terminer l'inscription dans les deux ans.

Suivi et enregistrement des résultats Les données sur les résultats un an, deux ans et cinq ans après l'événement index seront recueillies à l'aide des données sur les admissions à l'hôpital et la mortalité recueillies en routine.