Screening op primair aldosteronisme bij een populatie patiënten met hypertensie (PRIMAL)

Patiënten met hypertensie in de eerste lijn die voldoen aan de criteria om in aanmerking te komen, zullen per brief (inclusief geïnformeerde toestemmingsformulier) worden gecontacteerd en dus worden uitgenodigd om deel te nemen aan de huidige studie. Enerzijds zal de brief worden verzonden naar een groep hypertensieve patiënten die kunnen worden geïdentificeerd op basis van de op hypertensie gebaseerde diagnose via de database die behoort tot het geautomatiseerde patiëntenjournaalsysteem. Aan de andere kant zal de brief worden aangeboden aan opeenvolgende hypertensiepatiënten die om welke reden dan ook contact opnemen met hun eerstelijnszorginstelling. De eerste 1200 patiënten die geïnformeerde toestemming hebben gegeven voor deelname, zullen worden ingeschreven in de studie.

Het onderzoek zal grotendeels worden uitgevoerd in Karlstad, een stad in Midden-Zweden met ongeveer 89.000 inwoners. Enkele van de ongeveer 4000 hypertensieve patiënten die zijn ingeschreven bij een van de belangrijkste eerstelijnszorginstellingen in de stad, de Gripen-polikliniek, zullen op de bovenstaande manier worden gecontacteerd. Gripen bedient in totaal ongeveer 21.000 poliklinische patiënten. Indien nodig voor inschrijvingsdoeleinden zal een van de andere grote poliklinieken in de regio worden betrokken. Aldosteron - Renin Ratio (ARR), intraveneus natriumchloride (i.v. NaCl)-onderdrukkingstest en bijnier-computertomografie (CT) worden uitgevoerd in het Karlstad Central Hospital - respectievelijk op de chirurgische, endocrinologische en röntgenafdelingen. Het is de bedoeling dat AVS wordt uitgevoerd in een röntgenlaboratorium in het Universitair Ziekenhuis van Uppsala. Adrenalectomieën zullen worden uitgevoerd op chirurgische afdelingen in zowel Uppsala als Karlstad.

Na een inloopperiode van twee weken met ruime zoutinname en onthouding van zoethout en pruimtabak, zullen er bloedmonsters worden genomen van de deelnemers aan de studie. De bemonstering vindt plaats tussen 8 en 10 uur, idealiter 2 uur na het ontwaken en na 5 tot 15 minuten zittende rust.

Plasma-aldosteron, plasma-renine (Direct Renin Concentration, DRC), serumnatrium, kalium en creatinine worden geanalyseerd. Aldosteron-renineverhouding (ARR) > = 50 pmol/mU en plasma-aldosteron > = 170 pmol/l zijn de criteria die aanleiding zullen geven tot verder onderzoek bij verdenking van PA. Patiënten met andere testresultaten worden geacht geen PA te hebben - als ze normokalemisch zijn en geen mineralocorticoïdreceptorantagonisten (MRA) gebruiken.

Patiënten die MRA gebruiken, krijgen optimalisatie en hertest aangeboden. MRA wordt dan gedurende ten minste 6 weken gestaakt en indien nodig vervangen door alfa- of calciumblokkers. Hypokaliëmische patiënten met testresultaten die geen aanleiding geven tot verdenking van PA, zullen ook worden geoptimaliseerd met kaliumsuppletie totdat normokalemie aanhoudt voordat opnieuw wordt getest.

Degenen met verdenking opwekkende ARR en aldosteron zullen verder gaan in de evaluatie die niet gerelateerd is aan de kaliumspiegel, maar zullen eventuele hypokaliëmie moeten corrigeren voorafgaand aan i.v. NaCl-onderdrukkingstest. Patiënten met verdenking van PA die ongecontroleerde hypertensie hebben (met systolische bloeddruk > 180 of diastolische druk > 110 mm Hg) zullen een efficiëntere behandeling nodig hebben alvorens over te gaan tot bevestigingsonderzoek. Patiënten met chronisch hartfalen NYHA (New York Heart Association) stadium > 2 worden uitgesloten van i.v. NaCl-onderdrukkingstests.

De mogelijkheid van PA bij patiënten die uitgesloten zijn van het onderzoek voorafgaand aan de bevestiging kan worden beoordeeld aan de hand van de criteria die mogelijk aanwezig zijn op het moment van de ARR-evaluatie. Diagnose van PA kan worden gesteld als initiële hypokaliëmie, plasmarenine onder de detectielimiet en plasma-aldosteron boven 550 pmol/l worden aangetroffen.

Patiënten met verdenking op PA krijgen een intraveneuze natriumchloride (NaCl)-suppressietest aangeboden om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten. De hier gebruikte criteria komen overeen met de criteria die worden aanbevolen door de laatste editie van An Endocrine Society Clinical Practice Guideline for management of primary aldosteronism (2016) .

Intraveneuze natriumchloride-onderdrukkingstest omvat intraveneuze toediening van 2 liter NaCl 0,9%-oplossing gedurende 4 uur onder medisch toezicht. Post-test plasma-aldosteron > 280 pmol/l bevestigt PA, aldosteron < 140 pmol/l sluit PA uit bij normokalemische proefpersonen. Volgens de protocolwijziging van 2 februari 2018 krijgen patiënten met aldosteron binnen 140 - 280 pmol/l optimalisatie aangeboden met stopzetting van eventuele kaliumverkwistende diuretica, amiloride en alle andere antihypertensiva die de screeningstest kunnen beïnvloeden gedurende minimaal 4 weken naast andere maatregelen die hierboven zijn genoemd als optimalisatie vóór ARR - als deze niet eerder effectief waren geïmplementeerd. Na deze optimalisatieperiode wordt de i.v. De NaCl-onderdrukkingstest wordt herhaald. Als aldosteron na deze tweede NaCl-suppressietest < 190 pmol/l is, worden die patiënten beschouwd als vrij van PA en uitgesloten van verdere analyse. Patiënten met aldosteron > = 190 pmol/l worden beschouwd als PA.

De patiënten bij wie PA is bevestigd, zullen verder worden geëvalueerd zoals eerder beschreven.

Patiënten met een bilaterale ziekte krijgen een medische behandeling met MRA aangeboden. Patiënten met een unilaterale ziekte (indien geschikt en bereid) zullen minimaal invasieve chirurgische behandeling worden aanbevolen.

Behandelresultaten worden na een jaar opgevolgd, zoals beschreven in de uitkomstmaten.