Triagem para Aldosteronismo Primário em uma População de Pacientes com Hipertensão (PRIMAL)

Pacientes hipertensos da atenção primária correspondentes aos critérios de elegibilidade serão contatados por carta (incluindo o formulário de consentimento informado) e, portanto, convidados a participar do presente estudo. Por um lado, a carta será enviada a um grupo de hipertensos que poderão ser identificados a partir da busca baseada no diagnóstico de hipertensão no banco de dados pertencente ao sistema informatizado de prontuário do paciente. Por outro lado, a carta será oferecida a pacientes hipertensos consecutivos que entrarem em contato com o serviço de atendimento primário por qualquer motivo. Os primeiros 1.200 pacientes que deram consentimento informado para participar serão incluídos no estudo.

O estudo será realizado principalmente em Karlstad, uma cidade no centro da Suécia com população de cerca de 89.000 pessoas. Alguns dos aproximadamente 4.000 pacientes hipertensos alistados em uma das principais unidades de atendimento primário da cidade, o Ambulatório Gripen, serão contatados da maneira acima. O Gripen atende totalmente cerca de 21.000 pacientes ambulatoriais. Se necessário para fins de inscrição, outro dos principais ambulatórios da região estará envolvido. Aldosterona - Razão Renina (ARR), cloreto de sódio intravenoso (i.v. NaCl) teste de supressão e tomografia computadorizada adrenal (TC) será feito no Hospital Central de Karlstad - nos Departamentos Cirúrgico, Endocrinológico e de Raios-X, respectivamente. O AVS está planejado para ser realizado em um laboratório de raios-X no Uppsala University Hospital. As adrenalectomias serão realizadas nos departamentos cirúrgicos de Uppsala e Karlstad.

Após um período de duas semanas com ingestão liberal de sal e abstinência de alcaçuz e tabaco de mascar, amostras de sangue serão coletadas dos participantes do estudo. A amostragem será realizada das 8h às 10h, idealmente 2 horas após o despertar e após 5 a 15 minutos de repouso sentado.

A aldosterona plasmática, a renina plasmática (Direct Renin Concentration, DRC), o sódio sérico, o potássio e a creatinina serão analisados. Relação aldosterona-renina (ARR) > = 50 pmol/mU e aldosterona plasmática > = 170 pmol/l são os critérios que levarão à investigação adicional em caso de suspeita de PA. Pacientes com outros resultados de exames serão considerados como não portadores de AP - se estiverem normocalêmicos e não estiverem em uso de antagonistas dos receptores de mineralocorticóides (ARM).

Os pacientes que usam ARM receberão otimização e reteste. ARM será então descontinuada por pelo menos 6 semanas e substituída, se necessário, por bloqueadores de alfa ou cálcio. Pacientes hipocalêmicos com resultados de teste que não induzam a suspeita de PA também serão otimizados com suplementação de potássio até que a normocalemia seja mantida antes do reteste.

Aqueles com suspeita de RAR e aldosterona irão mais longe na avaliação não relacionada ao nível de potássio, mas precisarão corrigir qualquer hipocalemia antes da administração i.v. Teste de supressão de NaCl. Pacientes com suspeita de PA que apresentam hipertensão não controlada (com pressão arterial sistólica > 180 ou pressão diastólica > 110 mm Hg) precisarão de tratamento mais eficiente antes de prosseguir para a confirmação. Pacientes com insuficiência cardíaca crônica estágio NYHA (New York Heart Association) > 2 serão excluídos da administração i.v. Teste de supressão de NaCl.

A possibilidade de PA em pacientes excluídos do estudo antes da investigação de confirmação pode ser avaliada pelos critérios que podem estar presentes no momento da avaliação de ARR. O diagnóstico de PA pode ser estabelecido se hipocalemia inicial, renina plasmática abaixo do limite de detecção e aldosterona plasmática acima de 550 pmol/l forem encontrados.

Aos pacientes com suspeita de PA será oferecido teste de supressão intravenosa de cloreto de sódio (NaCl) para confirmar ou excluir o diagnóstico. .

O teste de supressão de cloreto de sódio intravenoso envolve a administração intravenosa de 2 litros de solução de NaCl 0,9% administrados durante 4 horas sob observação médica. Aldosterona plasmática pós-teste > 280 pmol/l confirma PA, aldosterona < 140 pmol/l exclui PA em indivíduos normocalêmicos. De acordo com a alteração do protocolo de 2 de fevereiro de 2018, pacientes com aldosterona entre 140 - 280 pmol/l receberão otimização com descontinuação de eventuais diuréticos desperdiçadores de potássio, amilorida e todos os outros medicamentos anti-hipertensivos que possam influenciar o teste de triagem por no mínimo 4 semanas além de outras medidas acima mencionadas como otimização antes do ARR - caso não tenham sido efetivamente implementadas anteriormente. Após este período de otimização, o i.v. O teste de supressão de NaCl será repetido. Se a aldosterona após este segundo teste de supressão de NaCl for < 190 pmol/l, esses pacientes serão considerados livres de PA e excluídos de análises posteriores. Pacientes com aldosterona > = 190 pmol/l serão considerados como tendo PA.

Os pacientes em que a AP foi confirmada serão avaliados a seguir conforme descrito anteriormente.

Aos pacientes com doença bilateral será oferecido tratamento médico com ARM. Pacientes com doença unilateral (se aptos e dispostos) receberão tratamento cirúrgico minimamente invasivo recomendado.

Os resultados do tratamento serão acompanhados após um ano, conforme detalhado nas medidas de resultado.