Скрининг первичного альдостеронизма в популяции больных артериальной гипертензией (PRIMAL)

С пациентами с гипертонической болезнью первичной медико-санитарной помощи, соответствующими критериям приемлемости, свяжутся письмом (включая форму информированного согласия) и таким образом пригласят принять участие в настоящем исследовании. С одной стороны, письмо будет отправлено группе пациентов с гипертонической болезнью, которые могут быть идентифицированы с помощью поиска на основе диагноза гипертонии в базе данных, принадлежащей компьютеризированной системе журналов пациентов. С другой стороны, письмо будет предлагаться последовательным пациентам с гипертонией, которые по какой-либо причине обращаются в свое учреждение первичной медико-санитарной помощи. В исследование будут включены первые 1200 пациентов, давших информированное согласие на участие.

Исследование будет проводиться в основном в Карлстаде, городе в центральной Швеции с населением около 89 000 человек. С некоторыми из примерно 4000 пациентов с гипертонической болезнью, зачисленных в одно из основных учреждений первичной медико-санитарной помощи в городе, амбулаторную клинику Грипен, свяжутся вышеуказанным образом. Gripen обслуживает в общей сложности около 21000 амбулаторных пациентов. При необходимости для целей набора будет задействована еще одна из крупных амбулаторий региона. Альдостерон-рениновый коэффициент (ARR), внутривенное введение хлорида натрия (в.в. NaCl) тест на супрессию и компьютерную томографию надпочечников (КТ) будут делать в центральной больнице Карлстада – в хирургическом, эндокринологическом и рентгенологическом отделениях соответственно. АВС планируется проводить в рентгеновской лаборатории Университетской больницы Уппсалы. Адреналэктомия будет выполняться в хирургических отделениях Уппсалы и Карлстада.

После двухнедельного подготовительного периода с обильным потреблением соли и воздержанием от лакрицы и жевательного табака у участников исследования будут взяты образцы крови. Отбор проб будет проводиться в 8-10 утра, в идеале через 2 часа после пробуждения и после 5-15 минут отдыха в сидячем положении.

Будут проанализированы альдостерон плазмы, ренин плазмы (Direct Renin Concentration, DRC), сывороточный натрий, калий и креатинин. Альдостерон-рениновое отношение (ARR) > = 50 пмоль/мл и альдостерон плазмы > = 170 пмоль/л являются критериями, которые требуют дальнейшего обследования при подозрении на ПА. Пациенты с другими результатами анализов будут считаться не имеющими ПА, если они нормокалемичны и не используют антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМРА).

Пациентам, использующим MRA, будет предложена оптимизация и повторное тестирование. Затем МРА будет прекращена как минимум на 6 недель и заменена, при необходимости, альфа-блокаторами или блокаторами кальция. Пациентам с гипокалиемией, у которых результаты анализов не вызывают подозрения на ПА, также будет оптимизирована терапия калием до тех пор, пока перед повторным тестированием не будет поддерживаться нормокалиемия.

Те, у кого есть подозрение на АРР и альдостерон, будут продолжать оценку, не связанную с уровнем калия, но им необходимо будет скорректировать любую гипокалиемию до внутривенного введения. Тест подавления NaCl. Пациентам с подозрением на ПА и неконтролируемой артериальной гипертензией (с систолическим артериальным давлением > 180 или диастолическим давлением > 110 мм рт. ст.) потребуется более эффективное лечение, прежде чем приступать к подтверждающему обследованию. Пациенты с хронической сердечной недостаточностью NYHA (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов) стадии > 2 будут исключены из внутривенного введения. Тест подавления NaCl.

Возможность ПА у пациентов, исключенных из исследования до контрольного обследования, можно оценить по критериям, которые могут присутствовать на момент оценки АРР. Диагноз ПА может быть поставлен, если встречаются начальная гипокалиемия, ренин плазмы ниже предела обнаружения и альдостерон плазмы выше 550 пмоль/л.

Пациентам с подозрением на ПА будет предложен внутривенный супрессивный тест с хлоридом натрия (NaCl) для подтверждения или исключения диагноза. Используемые здесь критерии соответствуют критериям, рекомендованным в последнем издании Клинических практических рекомендаций Эндокринного общества по лечению первичного альдостеронизма (2016 г.) .

Внутривенная супрессивная проба натрия хлорида включает внутривенное введение 2 литров 0,9% раствора NaCl в течение 4 часов под медицинским наблюдением. Посттестовый уровень альдостерона в плазме > 280 пмоль/л подтверждает ПА, альдостерон < 140 пмоль/л исключает ПА у лиц с нормокалиемией. В соответствии с поправкой к протоколу от 2 февраля 2018 г., пациентам с уровнем альдостерона в пределах 140–280 пмоль/л будет предложена оптимизация с отменой возможных диуретиков, приводящих к потере калия, амилорида и всех других антигипертензивных препаратов, которые могут повлиять на результаты скринингового теста как минимум на 4 балла. недель, помимо других мер, упомянутых выше как оптимизация до ARR, если они не были эффективно реализованы ранее. После этого периода оптимизации i.v. Тест подавления NaCl будет повторен. Если уровень альдостерона после этого второго теста подавления NaCl < 190 пмоль/л, таких пациентов считают свободными от ПА и исключают из дальнейшего анализа. Пациенты с уровнем альдостерона > = 190 пмоль/л будут считаться имеющими ПА.

Пациенты, у которых был подтвержден ПА, будут оцениваться в дальнейшем, как описано ранее.

Пациентам с двусторонним заболеванием будет предложено лечение с помощью MRA. Пациентам с односторонним заболеванием (при наличии соответствующих показаний и желании) будет рекомендовано малоинвазивное хирургическое лечение.

Результаты лечения будут отслеживаться через год, как указано в показателях результатов.