Screening for primær aldosteronisme i en populasjon av pasienter med hypertensjon (PRIMAL)

Primærhypertensive pasienter som tilsvarer kvalifikasjonskriteriene vil bli kontaktet per brev (inkludert informert samtykkeskjema) og dermed invitert til å delta i denne studien. På den ene siden vil brevet bli sendt til en gruppe hypertensive pasienter som kan identifiseres fra hypertensjonsdiagnosebasert søk gjennom databasen som tilhører det datastyrte pasientjournalsystemet. På den annen side vil brevet bli tilbudt påfølgende hypertensjonspasienter som kontakter primærhelsetjenesten deres uansett årsak. De første 1200 pasientene som har gitt informert samtykke til deltakelse kommer til å bli registrert i studien.

Studien vil hovedsakelig bli utført i Karlstad, en by i Midt-Sverige med en befolkning på rundt 89 000 mennesker. Noen av ca. 4000 hypertensive pasienter som er vervet ved en av de store primærhelsetjenestene i byen, Gripen poliklinikk, vil bli kontaktet på ovennevnte måte. Gripen betjener totalt ca. 21000 polikliniske pasienter. Ved behov for påmeldingsformål vil en annen av regionens store poliklinikker bli involvert. Aldosteron - Renin Ratio (ARR), intravenøs natriumklorid (i.v. NaCl) suppresjonstest og binyrecomputertomografi (CT) utføres ved Karlstad sentralsykehus - ved henholdsvis kirurgisk, endokrinologisk og røntgenavdeling. AVS er planlagt utført ved et røntgenlaboratorium ved Uppsala universitetssykehus. Adrenalektomi vil bli utført ved Kirurgiske avdelinger i både Uppsala og Karlstad.

Etter en to ukers innkjøringsperiode med liberalt saltinntak og abstinens fra lakris og tyggetobakk, vil det bli tatt blodprøver fra studiedeltakerne. Prøvetaking vil bli utført kl. 08.00-10.00, ideelt sett 2 timer etter oppvåkning og etter 5-15 minutter sittende hvile.

Plasmaaldosteron, plasmarenin (Direct Renin Concentration, DRC), serumnatrium, kalium og kreatinin skal analyseres. Aldosteron-Renin Ratio (ARR) > = 50 pmol/mU og plasmaaldosteron > = 170 pmol/l er kriteriene som vil lede til videre opparbeidelse ved mistanke om PA. Pasienter med andre testresultater vil bli vurdert å ikke ha PA - hvis de er normokalemiske og ikke bruker mineralokortikoidreseptorantagonister (MRA).

Pasienter som bruker MRA vil bli tilbudt optimalisering og retest. MRA vil deretter seponeres i minst 6 uker og erstattes om nødvendig med alfa- eller kalsiumblokkere. Hypokalemiske pasienter med testresultater som ikke gir mistanke om PA vil også bli optimert med kaliumtilskudd inntil normokalemi opprettholdes før retesting.

De med mistankevekkende ARR og aldosteron vil gå videre i evaluering uten tilknytning til kaliumnivå, men må korrigere eventuell hypokalemi før i.v. NaCl-undertrykkelsestest. Pasienter med mistanke om PA som har ukontrollert hypertensjon (med systolisk blodtrykk > 180 eller diastolisk trykk > 110 mm Hg) vil trenge mer effektiv behandling før de fortsetter til bekreftelsesarbeid. Pasienter med kronisk hjertesvikt NYHA (New York Heart Association) stadium > 2 kommer til å bli ekskludert fra i.v. NaCl-undertrykkelsestesting.

Mulighet for PA hos pasienter ekskludert fra studien før bekreftelsesarbeid kan vurderes ut fra kriteriene som kan være tilstede på tidspunktet for ARR-evaluering. Diagnose av PA kan stilles dersom initial hypokalemi, plasmarenin under deteksjonsgrense og plasmaaldosteron over 550 pmol/l påtreffes.

Pasienter med mistanke om PA vil bli tilbudt intravenøs natriumklorid (NaCl) suppresjonstest for å bekrefte eller utelukke diagnosen. Kriteriene som brukes her samsvarer med kriteriene anbefalt av siste utgave av An Endocrine Society Clinical Practice Guideline for behandling av primær aldosteronisme (2016) .

Intravenøs natriumkloridundertrykkelsestest involverer intravenøs administrering av 2 liter NaCl 0,9 % løsning gitt over 4 timer under medisinsk observasjon. Plasmaaldosteron etter test > 280 pmol/l bekrefter PA, aldosteron < 140 pmol/l utelukker PA hos normokalemiske forsøkspersoner. I henhold til protokollendringer fra 2. februar 2018 vil pasienter med aldosteron innenfor 140 - 280 pmol/l bli tilbudt optimalisering med seponering av eventuelle kaliumsvinnende diuretika, Amilorid og all annen antihypertensiv medisin som kan påvirke screeningtesten i minimum 4 uker i tillegg til andre tiltak ovenfor nevnt som optimalisering før ARR - hvis de ikke hadde vært effektivt implementert før. Etter denne optimaliseringsperioden vil i.v. NaCl-undertrykkelsestest vil bli gjentatt. Hvis aldosteron etter denne andre NaCl-suppresjonstesten er < 190 pmol/l, vil disse pasientene bli ansett som frie for PA og ekskludert fra videre analyse. Pasienter med aldosteron > = 190 pmol/l vil anses å ha PA.

Pasientene hvor PA er bekreftet vil bli evaluert videre som tidligere beskrevet.

Pasienter med bilateral sykdom vil få tilbud om medisinsk behandling med MRA. Pasienter med ensidig sykdom (hvis passende og villige) vil bli anbefalt minimalt invasiv kirurgisk behandling.

Behandlingsresultatene skal følges opp etter ett år, som beskrevet i utfallsmålene.