Screening per aldosteronismo primario in una popolazione di pazienti con ipertensione (PRIMAL)

I pazienti ipertesi dell'assistenza primaria corrispondenti ai criteri di ammissibilità saranno contattati per lettera (compreso il modulo di consenso informato) e quindi invitati a prendere parte al presente studio. Da un lato, la lettera sarà inviata a un gruppo di pazienti ipertesi che potrebbero essere identificati dalla ricerca basata sulla diagnosi di ipertensione attraverso il database appartenente al sistema informatizzato del diario dei pazienti. D'altra parte, la lettera verrà offerta ai pazienti ipertesi consecutivi che contattano la loro struttura di cure primarie per qualsiasi motivo. I primi 1200 pazienti che hanno dato il consenso informato alla partecipazione verranno arruolati nello studio.

Lo studio sarà condotto principalmente a Karlstad, una città nella Svezia centrale con una popolazione di circa 89000 persone. Alcuni dei circa 4000 pazienti ipertesi arruolati presso una delle principali strutture di assistenza primaria della città, Gripen Outpatient Clinic, saranno contattati nel modo sopra indicato. Gripen serve complessivamente circa 21000 pazienti ambulatoriali. Se necessario ai fini dell'arruolamento, sarà coinvolta un'altra delle principali cliniche ambulatoriali della regione. Rapporto aldosterone-renina (ARR), cloruro di sodio per via endovenosa (i.v. Il test di soppressione NaCl) e la tomografia computerizzata surrenale (TC) verranno eseguiti presso l'ospedale centrale di Karlstad, rispettivamente presso i dipartimenti di chirurgia, endocrinologia e raggi X. L'AVS dovrebbe essere eseguito presso un laboratorio di raggi X presso l'ospedale universitario di Uppsala. Le surrenalectomie saranno eseguite presso i reparti chirurgici di Uppsala e Karlstad.

Dopo un periodo di rodaggio di due settimane con assunzione liberale di sale e astinenza da liquirizia e tabacco da masticare, verranno prelevati campioni di sangue dai partecipanti allo studio. Il campionamento verrà eseguito alle 8-10 del mattino, idealmente 2 ore dopo il risveglio e dopo 5-15 minuti di riposo seduto.

Saranno analizzati l'aldosterone plasmatico, la renina plasmatica (Direct Renin Concentration, DRC), il sodio sierico, il potassio e la creatinina. Il rapporto aldosterone-renina (ARR) > = 50 pmol/mU e l'aldosterone plasmatico > = 170 pmol/l sono i criteri che richiederanno ulteriori analisi in caso di sospetto di PA. I pazienti con altri risultati del test saranno considerati non affetti da PA - se sono normokalemici e non utilizzano antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA).

Ai pazienti che utilizzano MRA verrà offerta l'ottimizzazione e la ripetizione del test. L'MRA verrà quindi interrotto per almeno 6 settimane e sostituito, se necessario, con alfa- o calcio-bloccanti. Anche i pazienti ipokaliemici con risultati del test che non suggeriscono il sospetto di PA saranno ottimizzati con l'integrazione di potassio fino a quando la normokalemia non viene mantenuta prima di ripetere il test.

Quelli con ARR e aldosterone che fanno sorgere il sospetto andranno oltre nella valutazione non correlata al livello di potassio, ma dovranno correggere qualsiasi ipokaliemia prima della terapia i.v. Test di soppressione NaCl. I pazienti con sospetto di PA che hanno ipertensione incontrollata (con pressione arteriosa sistolica > 180 o pressione diastolica > 110 mm Hg) avranno bisogno di un trattamento più efficace prima di procedere al work-up di conferma. I pazienti con scompenso cardiaco cronico in stadio NYHA (New York Heart Association) > 2 saranno esclusi dal trattamento i.v. Test di soppressione NaCl.

La possibilità di PA nei pazienti esclusi dallo studio prima del work-up di conferma può essere valutata in base ai criteri che possono essere presenti al momento della valutazione ARR. La diagnosi di PA può essere formulata se si riscontrano ipokaliemia iniziale, renina plasmatica al di sotto del limite di rilevabilità e aldosterone plasmatico superiore a 550 pmol/l.

Ai pazienti con sospetta PA verrà offerto un test di soppressione del cloruro di sodio (NaCl) per via endovenosa per confermare o escludere la diagnosi. I criteri utilizzati qui corrispondono ai criteri raccomandati dall'ultima edizione di An Endocrine Society Clinical Practice Guideline per la gestione dell'aldosteronismo primario (2016) .

Il test di soppressione del cloruro di sodio per via endovenosa comporta la somministrazione endovenosa di 2 litri di soluzione di NaCl 0,9% somministrata nell'arco di 4 ore sotto osservazione medica. Aldosterone plasmatico post-test > 280 pmol/l conferma PA, aldosterone < 140 pmol/l esclude PA nei soggetti normokalemici. Secondo l'emendamento del protocollo del 2 febbraio 2018, ai pazienti con aldosterone compreso tra 140 e 280 pmol/l verrà offerta l'ottimizzazione con l'interruzione di eventuali diuretici che consumano potassio, amiloride e tutti gli altri farmaci antipertensivi che possono influenzare il test di screening per un minimo di 4 settimane oltre ad altre misure sopra menzionate come ottimizzazione prima dell'ARR - se queste non fossero state effettivamente implementate prima. Dopo questo periodo di ottimizzazione la i.v. Verrà ripetuto il test di soppressione di NaCl. Se l'aldosterone dopo questo secondo test di soppressione NaCl è < 190 pmol/l, quei pazienti saranno considerati privi di PA ed esclusi da ulteriori analisi. I pazienti con aldosterone > = 190 pmol/l saranno considerati affetti da PA.

I pazienti in cui è stata confermata la PA verranno valutati in seguito come descritto in precedenza.

Ai pazienti con malattia bilaterale verrà offerto un trattamento medico con MRA. Ai pazienti con malattia unilaterale (se idonei e disponibili) verrà raccomandato un trattamento chirurgico minimamente invasivo.

I risultati del trattamento saranno seguiti dopo un anno, come dettagliato nelle misure di esito.