Screening för primär aldosteronism i en population av patienter med hypertoni (PRIMAL)

Primärvårdspatienter med högt blodtryck som motsvarar behörighetskriterier kommer att kontaktas per brev (inklusive blankett för informerat samtycke) och därmed bjudas in att delta i denna studie. Å ena sidan kommer brevet att skickas till en grupp hypertonipatienter som kunde identifieras från den hypertonidiagnosbaserade sökningen genom databasen som tillhör det datoriserade patientjournalsystemet. Å andra sidan kommer brevet att erbjudas till på varandra följande hypertonipatienter som kontaktar sin primärvårdsinrättning av någon anledning. De första 1200 patienterna som har gett informerat samtycke till deltagande kommer att registreras i studien.

Studien kommer till största delen att genomföras i Karlstad, en stad i Mellansverige med en befolkning på cirka 89 000 personer. Några av cirka 4 000 hypertonipatienter som tagits in på en av de större primärvårdsanstalterna i stan, Gripen poliklinik, kommer att kontaktas på ovanstående sätt. Gripen betjänar totalt cirka 21 000 öppenvårdspatienter. Vid behov för inskrivningsändamål kommer en annan av regionens större polikliniker att involveras. Aldosteron - Renin Ratio (ARR), intravenös natriumklorid (i.v. NaCl) suppressionstest och binjure-datortomografi (CT) kommer att göras på Karlstads centralsjukhus - vid kirurgiska, endokrinologiska respektive röntgenavdelningarna. AVS planeras att utföras på ett röntgenlaboratorium vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Binjureoperationer kommer att utföras på Kirurgiska avdelningar i både Uppsala och Karlstad.

Efter en två veckors inkörningsperiod med rikligt saltintag och abstinens från lakrits och tuggtobak kommer blodprov att tas från studiedeltagare. Provtagningen kommer att utföras kl. 8-10, helst 2 timmar efter uppvaknandet och efter 5-15 minuters sittande vila.

Plasmaaldosteron, plasmarenin (Direct Renin Concentration, DRC), serumnatrium, kalium och kreatinin kommer att analyseras. Aldosteron-Renin Ratio (ARR) > = 50 pmol/mU och plasmaaldosteron > = 170 pmol/l är de kriterier som kommer att föranleda ytterligare upparbetning vid misstanke om PA. Patienter med andra testresultat kommer att anses inte ha PA - om de är normokalemiska och inte använder mineralokortikoidreceptorantagonister (MRA).

Patienter som använder MRA kommer att erbjudas optimering och omtest. MRA kommer sedan att avbrytas i minst 6 veckor och ersättas vid behov med alfa- eller kalciumblockerare. Hypokalemiska patienter med testresultat som inte ger upphov till misstanke om PA kommer också att optimeras med kaliumtillskott tills normokalemi kvarstår innan omtestning.

De med misstänkt ARR och aldosteron kommer att gå längre i utvärdering utan samband med kaliumnivån, men kommer att behöva korrigera eventuell hypokalemi före i.v. NaCl-dämpningstest. Patienter med misstanke om PA som har okontrollerad hypertoni (med systoliskt blodtryck > 180 eller diastoliskt tryck > 110 mm Hg) kommer att behöva effektivare behandling innan de går vidare till konfirmationsbearbetning. Patienter med kronisk hjärtsvikt NYHA (New York Heart Association) stadium > 2 kommer att uteslutas från i.v. NaCl-dämpningstestning.

Möjligheten för PA hos patienter som uteslutits från studien före bekräftelseupparbetning kan bedömas med de kriterier som kan finnas vid tidpunkten för ARR-utvärderingen. Diagnos av PA kan ställas om initial hypokalemi, plasmarenin under detektionsgränsen och plasmaaldosteron över 550 pmol/l påträffas.

Patienter med misstänkt PA kommer att erbjudas intravenöst natriumklorid (NaCl) suppressionstest för att bekräfta eller utesluta diagnosen. Kriterierna som används här motsvarar kriterierna som rekommenderas av den senaste utgåvan av An Endocrine Society Clinical Practice Guideline for management of primär aldosteronism (2016) .

Intravenöst natriumkloridsuppressionstest involverar intravenös administrering av 2 liter NaCl 0,9 % lösning givet under 4 timmar under medicinsk observation. Plasmaaldosteron efter test > 280 pmol/l bekräftar PA, aldosteron < 140 pmol/l utesluter PA hos normokalemiska försökspersoner. Enligt protokolländring från den 2 februari 2018 kommer patienter med aldosteron inom 140 - 280 pmol/l att erbjudas optimering med utsättande av eventuella kaliumförsvinnande diuretika, Amilorid och all annan blodtryckssänkande medicin som kan påverka screeningtestet under minst 4 veckor förutom andra åtgärder som nämnts ovan som optimering före ARR - om de inte hade implementerats effektivt tidigare. Efter denna optimeringsperiod har i.v. NaCl-dämpningstestet kommer att upprepas. Om aldosteron efter detta andra NaCl-suppressionstest är < 190 pmol/l, kommer dessa patienter att anses vara fria från PA och exkluderas från ytterligare analys. Patienter med aldosteron > = 190 pmol/l kommer att anses ha PA.

Patienterna där PA har bekräftats kommer att utvärderas enligt tidigare beskrivning.

Patienter med bilateral sjukdom kommer att erbjudas medicinsk behandling med MRA. Patienter med ensidig sjukdom (om lämpliga och villiga) kommer att rekommenderas minimalt invasiv kirurgisk behandling.

Behandlingsresultat kommer att följas upp efter ett år, enligt beskrivningen i utfallsmåtten.