Screening auf primären Aldosteronismus in einer Population von Patienten mit Bluthochdruck (PRIMAL)

Patienten mit Bluthochdruck in der Primärversorgung, die den Eignungskriterien entsprechen, werden schriftlich (einschließlich Einverständniserklärung) kontaktiert und somit zur Teilnahme an der vorliegenden Studie eingeladen. Einerseits wird der Brief an eine Gruppe von Bluthochdruckpatienten versandt, die aus der Suche auf der Grundlage der Bluthochdruckdiagnose in der zum computergestützten Patientenjournalsystem gehörenden Datenbank identifiziert werden konnten. Andererseits wird der Brief an aufeinander folgende Bluthochdruckpatienten angeboten, die sich aus irgendeinem Grund an ihre primäre Versorgungseinrichtung wenden. Die ersten 1200 Patienten, die ihre informierte Zustimmung zur Teilnahme gegeben haben, werden in die Studie aufgenommen.

Die Studie wird hauptsächlich in Karlstad durchgeführt, einer Stadt in Mittelschweden mit etwa 89000 Einwohnern. Einige der etwa 4000 Bluthochdruckpatienten, die in einer der wichtigsten Einrichtungen der Grundversorgung der Stadt, der Gripen Ambulanz, aufgenommen werden, werden auf die oben genannte Weise kontaktiert. Gripen dient insgesamt etwa 21000 ambulanten Patienten. Falls für die Einschreibung erforderlich, wird eine andere der großen Ambulanzen der Region einbezogen. Aldosteron - Renin-Verhältnis (ARR), intravenöses Natriumchlorid (i.v. NaCl)-Suppressionstest und Nebennieren-Computertomographie (CT) werden im Karlstad Central Hospital – in der chirurgischen, endokrinologischen bzw. Röntgenabteilung – durchgeführt. AVS soll in einem Röntgenlabor des Universitätskrankenhauses Uppsala durchgeführt werden. Adrenalektomien werden in den chirurgischen Abteilungen in Uppsala und Karlstad durchgeführt.

Nach einer zweiwöchigen Einlaufphase mit großzügigem Salzkonsum und Abstinenz von Lakritz und Kautabak werden den Studienteilnehmern Blutproben entnommen. Die Probenahme erfolgt um 8-10 Uhr, idealerweise 2 Stunden nach dem Aufwachen und nach 5-15 Minuten Ruhe im Sitzen.

Analysiert werden Plasma-Aldosteron, Plasma-Renin (Direct Renin Concentration, DRC), Serum-Natrium, -Kalium und -Kreatinin. Aldosteron-Renin-Verhältnis (ARR) > = 50 pmol/mU und Plasma-Aldosteron > = 170 pmol/l sind die Kriterien, die bei Verdacht auf PA zu weiteren Abklärungen führen. Bei Patienten mit anderen Testergebnissen wird davon ausgegangen, dass sie keine PA haben – wenn sie normokaliämisch sind und keine Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) anwenden.

Patienten, die MRA verwenden, wird eine Optimierung und ein erneuter Test angeboten. MRA wird dann für mindestens 6 Wochen abgesetzt und bei Bedarf durch Alpha- oder Calciumblocker ersetzt. Hypokaliämische Patienten mit Testergebnissen, die keinen Verdacht auf PA hervorrufen, werden ebenfalls mit einer Kaliumsupplementierung optimiert, bis die Normokaliämie vor einem erneuten Test aufrechterhalten wird.

Diejenigen mit Verdacht auf ARR und Aldosteron werden weiter in die Bewertung gehen, die nicht mit dem Kaliumspiegel zusammenhängt, müssen aber jede Hypokaliämie vor der i.v. NaCl-Unterdrückungstest. Patienten mit Verdacht auf PA und unkontrollierter Hypertonie (mit systolischem Blutdruck > 180 oder diastolischem Druck > 110 mm Hg) benötigen eine effizientere Behandlung, bevor sie mit der Bestätigungsdiagnostik fortfahren. Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz im Stadium NYHA (New York Heart Association) > 2 werden von der i.v. NaCl-Unterdrückungstest.

Die Möglichkeit einer PA bei Patienten, die vor der Bestätigungsdiagnostik aus der Studie ausgeschlossen wurden, kann anhand der Kriterien bewertet werden, die zum Zeitpunkt der ARR-Evaluierung vorliegen können. Die Diagnose einer PA kann gestellt werden, wenn eine initiale Hypokaliämie, Plasma-Renin unter der Nachweisgrenze und Plasma-Aldosteron über 550 pmol/l auftritt.

Patienten mit Verdacht auf PA wird ein intravenöser Natriumchlorid (NaCl)-Suppressionstest angeboten, um die Diagnose zu bestätigen oder auszuschließen. .

Der intravenöse Natriumchlorid-Suppressionstest beinhaltet die intravenöse Verabreichung von 2 Litern 0,9%iger NaCl-Lösung, die über 4 Stunden unter ärztlicher Beobachtung verabreicht wird. Plasma-Aldosteron nach dem Test > 280 pmol/l bestätigt PA, Aldosteron < 140 pmol/l schließt PA bei normokaliämischen Probanden aus. Gemäß Protokolländerung vom 2. Februar 2018 wird Patienten mit Aldosteron innerhalb von 140 - 280 pmol/l eine Optimierung mit Absetzen eventueller kaliumverschwenderischer Diuretika, Amilorid und aller anderen blutdrucksenkenden Medikamente, die den Screening-Test beeinflussen können, für mindestens 4 angeboten Wochen neben anderen oben genannten Maßnahmen zur Optimierung vor ARR - wenn diese nicht schon vorher effektiv umgesetzt wurden. Nach diesem Optimierungszeitraum wird die i.v. Der NaCl-Unterdrückungstest wird wiederholt. Wenn das Aldosteron nach diesem zweiten NaCl-Suppressionstest < 190 pmol/l ist, werden diese Patienten als PA-frei betrachtet und von der weiteren Analyse ausgeschlossen. Patienten mit Aldosteron > = 190 pmol/l werden als Patienten mit PA angesehen.

Die Patienten, bei denen PA bestätigt wurde, werden wie zuvor beschrieben weiter untersucht.

Patienten mit bilateraler Erkrankung wird eine medizinische Behandlung mit MRA angeboten. Patienten mit einseitiger Erkrankung (falls fit und willens) wird eine minimal-invasive chirurgische Behandlung empfohlen.

Die Behandlungsergebnisse werden nach einem Jahr nachverfolgt, wie in den Ergebnismessungen beschrieben.