Primaarisen aldosteronismin seulonta hypertensiopotilaiden populaatiossa (PRIMAL)

Kelpoisuuskriteerien mukaisiin hypertensiivisiin perusterveydenhuollon potilaisiin otetaan yhteyttä kirjeitse (mukaan lukien tietoinen suostumuslomake), ja heidät kutsutaan näin ollen osallistumaan tähän tutkimukseen. Toisaalta kirje lähetetään ryhmälle verenpainepotilaita, jotka voidaan tunnistaa verenpainediagnoosiin perustuvalla haulla tietokonepohjaiseen potilaspäiväkirjajärjestelmään kuuluvan tietokannan kautta. Toisaalta kirje tarjotaan peräkkäisille verenpainepotilaille, jotka ovat ottaneet yhteyttä perusterveydenhuoltoon mistä tahansa syystä. Ensimmäiset 1 200 potilasta, jotka ovat antaneet tietoisen suostumuksensa osallistumiseen, otetaan mukaan tutkimukseen.

Tutkimus tehdään pääosin Karlstadissa, Keski-Ruotsin kaupungissa, jossa on noin 89 000 asukasta. Joihinkin noin 4 000 verenpainepotilaasta, jotka on otettu yhteen kaupungin tärkeimmistä perusterveydenhuollon palveluista, Gripen-poliklinikasta, otetaan yhteyttä yllä olevalla tavalla. Gripen palvelee yhteensä noin 21 000 avopotilasta. Ilmoittautumistarkoituksiin otetaan mukaan myös yksi muu alueen suurista poliklinikoista. Aldosteroni-reniinisuhde (ARR), suonensisäinen natriumkloridi (i.v. NaCl) suppressiotesti ja lisämunuaisen tietokonetomografia (CT) tehdään Karlstadin keskussairaalassa - kirurgisella, endokrinologisella ja röntgenosastolla. AVS on suunniteltu tehtäväksi Uppsalan yliopistollisen sairaalan röntgenlaboratoriossa. Adrenalektomiat tehdään kirurgisilla osastoilla Uppsalassa ja Karlstadissa.

Kahden viikon sisäänajojakson jälkeen runsaalla suolan nauttimisella ja lakritsista ja purutupakasta pidättäytymisen jälkeen tutkimukseen osallistuneilta otetaan verinäytteitä. Näytteenotto suoritetaan klo 8-10, mieluiten 2 tuntia heräämisen jälkeen ja 5-15 minuutin istumalevon jälkeen.

Plasman aldosteronia, plasman reniiniä (Direct Renin Concentration, DRC), seerumin natriumia, kaliumia ja kreatiniinia analysoidaan. Aldosteroni-reniinisuhde (ARR) > = 50 pmol/mU ja plasman aldosteroni > = 170 pmol/l ovat kriteerit, jotka vaativat lisäkäsittelyä PA:ta epäiltäessä. Potilailla, joilla on muita testituloksia, ei katsota saavan PA:ta, jos he ovat normaaleemisia eivätkä käytä mineralokortikoidireseptoriantagonisteja (MRA).

MRA:ta käyttäville potilaille tarjotaan optimointia ja uusintatestiä. MRA keskeytetään tämän jälkeen vähintään 6 viikoksi ja korvataan tarvittaessa alfa- tai kalsiumsalpaajilla. Hypokalemiapotilaat, joiden testitulokset eivät herätä epäilyjä PA:sta, optimoidaan myös kaliumlisällä, kunnes normokalemia on säilynyt ennen uudelleentestausta.

Ne, joilla on epäilyksiä aiheuttava ARR ja aldosteroni, menevät pidemmälle arvioinnissa, jotka eivät liity kaliumtasoon, mutta heidän on korjattava hypokalemia ennen i.v. NaCl-suppressiotesti. Potilaat, joilla epäillään PA:ta ja joilla on hallitsematon verenpainetauti (systolinen verenpaine > 180 tai diastolinen paine > 110 mmHg), tarvitsevat tehokkaampaa hoitoa ennen varmistustutkimukseen siirtymistä. Potilaat, joilla on krooninen sydämen vajaatoiminta, NYHA (New York Heart Association) -aste > 2, suljetaan pois i.v. NaCl-suppressiotesti.

PA:n mahdollisuutta potilailla, jotka on jätetty pois tutkimuksesta ennen varmistustyötä, voidaan arvioida ARR-arvioinnin aikana mahdollisesti esiintyvien kriteerien mukaan. PA-diagnoosi voidaan todeta, jos havaitaan alkuhypokalemia, plasman reniini alle tunnistusrajan ja plasman aldosteroni yli 550 pmol/l.

Potilaille, joilla epäillään PA:ta, tarjotaan suonensisäistä natriumkloridi (NaCl) -suppressiotestiä diagnoosin vahvistamiseksi tai poissulkemiseksi. Tässä käytetyt kriteerit vastaavat An Endocrine Society Clinical Practice Guideline -oppaan primaarisen aldosteronismin hoitoon (2016) viimeisessä painoksessa suositeltuja kriteerejä. .

Laskimonsisäinen natriumkloridi-suppressiotesti sisältää 2 litran 0,9-prosenttista NaCl-liuosta suonensisäisen annostelun 4 tunnin aikana lääkärin valvonnassa. Testin jälkeinen plasman aldosteroni > 280 pmol/l vahvistaa PA:n, aldosteroni < 140 pmol/l sulkee pois PA:n normokaleemisilla koehenkilöillä. 2. helmikuuta 2018 tehdyn protokollamuutoksen mukaan potilaille, joiden aldosteronipitoisuus on 140 - 280 pmol/l, tarjotaan optimointia lopettamalla mahdolliset kaliumia hukkaavat diureetit, amiloridi ja kaikki muut verenpainetta alentavat lääkkeet, jotka voivat vaikuttaa seulontatestiin vähintään 4 viikkoa muiden edellä mainittujen optimointitoimenpiteiden lisäksi ennen ARR:ta - jos niitä ei ole aiemmin toteutettu tehokkaasti. Tämän optimointijakson jälkeen i.v. NaCl-suppressiotesti toistetaan. Jos aldosteroniarvo tämän toisen NaCl-suppressiotestin jälkeen on < 190 pmol/l, nämä potilaat katsotaan vapaiksi PA:sta ja ne suljetaan pois lisäanalyysistä. Potilailla, joiden aldosteroni > = 190 pmol/l, katsotaan olevan PA.

Potilaat, joilla PA on vahvistettu, arvioidaan eteenpäin edellä kuvatulla tavalla.

Potilaille, joilla on molemminpuolinen sairaus, tarjotaan MRA-hoitoa. Potilaille, joilla on yksipuolinen sairaus (jos sopivat ja haluavat), suositellaan minimaalisesti invasiivista kirurgista hoitoa.

Hoitotuloksia seurataan vuoden kuluttua tulosmittausten mukaisesti.