Lage druk versus standaarddruk bij laparoscopische cholecystectomie

INVOERING

Laparoscopische cholecystectomie (LC) is momenteel wereldwijd een van de meest uitgevoerde chirurgische ingrepen. Hoewel het over het algemeen een procedure van korte duur is en een groeiend aantal patiënten poliklinisch wordt behandeld, blijft postoperatieve pijn een belangrijke reden voor langdurig ziekenhuisverblijf en heropname.1 In een aantal onderzoeken zijn methoden geëvalueerd om postoperatieve pijn na LC te voorkomen. Een van de meest geteste was lagedruk pneumoperitoneum (7-10 mmHg) in vergelijking met standaarddruk (12-16 mmHg).2-10 Het is algemeen bekend dat kooldioxide-pneumoperitoneum voldoende werkruimte en orgaanvisualisatie biedt, maar dit kan verschillende fysiologische veranderingen veroorzaken. Veel onderzoeken hebben verminderde postoperatieve pijn aangetoond bij patiënten met een lager pneumoperitoneumdrukniveau. Een recente systematische review van Cochrane heeft echter een hoog risico op vertekening en lage of zeer lage bewijskwaliteit aangetoond in 20 van de 21 geëvalueerde onderzoeken. Bovendien kan de afname van de effectieve werkruimte die wordt geboden door een lagere intra-abdominale druk de technische moeilijkheid, de incidentie van proceduregerelateerde verwondingen en de operatietijd vergroten. 11 Gezien de metingen die de kwaliteit van leven beoordelen vanuit het perspectief van de patiënt, steeds meer worden erkend als een belangrijke kwaliteitsmaatstaf in perioperatieve klinische onderzoeken, en de noodzaak om niet alleen de postoperatieve pijn te evalueren, maar ook het effect van anesthesie en chirurgie op het herstel en de tevredenheid van de patiënt hebben we een prospectieve, gerandomiseerde en dubbelblinde studie ontworpen om de kwaliteit van herstel te evalueren, met behulp van de Quality of Recovery Questionnaire (QoR-40) 12, bij patiënten die LC ondergaan onder lage druk of standaard druk pneumoperitoneum. Daarnaast worden klinische variabelen, waaronder tijd tot het openen van de ogen, procedurele tijd, cumulatieve dosis rocuronium, conversie naar open chirurgie, tevredenheid van chirurgen, het optreden van misselijkheid en braken, pijnscore, gebruik van analgetica en duur van de post-anesthetische zorgeenheid ( PACU) verblijf werd bepaald.

METHODEN

Studiepopulatie Deze gerandomiseerde studie werd goedgekeurd door de Research Ethics Committee van de School of Medical and Health Sciences, Pauselijke Katholieke Universiteit van São Paulo (Sorocaba, São Paulo - Brazilië), op 13 augustus 2019, 18245019.6.0000.5373 (voorzitter prof. J.A. Costa). Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van alle deelnemers. Tachtig patiënten in de leeftijd van 18 tot 65 jaar, met een American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke status I of II, die een LC zullen ondergaan in het Santa Lucida Hospital, zullen in het onderzoek worden opgenomen. Uitsluitingscriteria voorafgaand aan randomisatie omvatten: (i) weigering om deel te nemen; (ii) veranderd bewustzijnsniveau of onvermogen om te communiceren; (iii) aangeboden met een contra-indicatie voor een van de geneesmiddelen die in dit onderzoek zijn gebruikt; (iv) voorgeschiedenis van alcohol- of drugsmisbruik; (v) een body mass index (BMI) ≥ 40; (vi) aanwezigheid van chronische pijn of gebruik van opioïden; (vii) geschiedenis van gecompliceerde galsteenaandoeningen zoals acute cholecystitis, cholangitis of pancreatitis. Redenen voor uitsluiting na randomisatie zijn onder meer; (i) schendingen van het protocol, zoals het gebruik van medicijnen die niet in het onderzoeksprotocol zijn opgenomen; (ii) conversie naar een open chirurgische techniek. Onderwerpen worden gerandomiseerd in een verhouding van 1:1 (www.random.org) in 2 groepen: LP (lage druk) of S (standaard). Groepsopdrachten worden verzegeld in opeenvolgend genummerde ondoorzichtige enveloppen die worden geopend nadat de patiënt in het onderzoek is opgenomen. Alle zorgverleners, onderzoekers en patiënten worden geblindeerd voor groepsopdrachten.

Anesthesie en chirurgische behandeling Premedicatie wordt niet toegediend. Patiënten komen na 8 uur vasten aan in de operatiekamer (OK). Standaard ASA-monitoren worden toegepast bij binnenkomst in de operatiekamer en de anesthesie wordt geïnduceerd met remifentanil 0,5 mcg. kg-1.min-1 gedurende 3 min gevolgd door propofol 2,0 mg.kg-1 en rocuronium 0,6 mg.kg-1 vóór tracheale intubatie. Anesthetisch onderhoud zal worden bereikt met sevofluraan 1% - 3% en remifentanil 0,3 mcg.kg-1min-1 wanneer dat nodig is om de gemiddelde arteriële druk (MAP) en harthaat (HR) binnen ± 20% basislijnwaarden te houden. De ventilatie wordt mechanisch geregeld om een ​​eindtidale kooldioxideconcentratie van 30-40 mmHg te behouden. Zuurstof en lucht worden toegediend in een verhouding van 50%. De insufflatiedruk wordt gehandhaafd op 14 mmHg (groep S) of 10 mmHg (groep LP). Anesthesiologen en chirurgen hebben geen toegang tot de weergave van de insufflatiedruk (deze wordt bedekt met ondoorzichtig papier en wordt ingesteld door het personeel van de operatiekamer). Patiënten die een verlaging van de systolische arteriële druk (SAP) van meer dan 30% vertoonden, krijgen efedrine (10 mg). Normale zoutoplossing wordt gebruikt voor vloeistofvervangende therapie met een snelheid van 500 ml gedurende de eerste 30 minuten, en daarna 2 ml.kg-1.u-1 tot het einde van de chirurgische ingreep. Alle deelnemers krijgen dexamethason (8 mg) en ketoprofen (100 mg) aan het begin van de operatie en ondansetron (4 mg) 15 minuten voor het einde van de procedure. Atropine (0,01 mg. kg-1) en neostigmine (0,015 mg. kg-1) zal worden gebruikt om T4/T1>0,9 te bereiken op de Train-of-four (TOF)-monitor voorafgaand aan extubatie. Aan het einde van de operatie zal intra-abdominale irrigatie met normale zoutoplossing worden uitgevoerd en zal het pneumoperitoneum zorgvuldig worden geëvacueerd door handmatige compressie. De chirurg zal in totaal 20 ml ropivacaïne 0,75% in het onderhuidse weefsel, de fascia en het pariëtale peritoneum injecteren via de poortsites. De chirurgische werkomstandigheden worden gescoord volgens een ordinale schaal gaande van 1 (extreem slechte omstandigheden), 2 (slechte omstandigheden), 3 (aanvaardbare omstandigheden), 4 (goede omstandigheden) en 5 (optimale omstandigheden). 13 Alle chirurgische ingrepen worden uitgevoerd door hetzelfde team bestaande uit drie ervaren chirurgen.

Het primaire resultaat wordt beoordeeld met behulp van de Quality of Recovery Questionnaire (QoR-40), een scoresysteem voor de kwaliteit van herstel met 40 items. Daarnaast de intraoperatieve rocuroniumconsumptie, tijd tot oogopening (tijd vanaf stopzetting van anesthesie tot oogopening), postoperatieve misselijkheid en braken, pijnscore, gebruik van pijnstillers en duur van PACU-verblijf (tijd tot Aldrete-score ≥ 9) zal worden opgenomen. Pijn wordt beoordeeld (in rust en na vragen om te hoesten) met behulp van een 0-10 numerieke pijnbeoordelingsschaal (NRS), waarbij nul betekent geen pijn en 10 de ergst denkbare pijn. Analgesie zal om de 5 minuten worden toegediend met intraveneuze morfine om een ​​pijnscore onder de 4 te houden (2 mg wanneer de pijnscore <7 en 3 mg wanneer deze ≥7 was). Na ontslag uit de PACU (minimum verblijf 60 minuten en Aldrete-score ≥ 9), krijgen alle deelnemers IV ketoprofen (100 mg) om de 12 uur en oraal dipyron om de zes uur. Wanneer patiënten hun analgesie als onvoldoende beoordelen, zal tramadol (100 mg) oraal worden toegediend met tussenpozen van minimaal acht uur. Postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) worden intraveneus behandeld met dimenhydrinaat (30 mg). Een onderzoeker die blind is voor groepstoewijzing, verzamelt alle postoperatieve uitkomstgegevens 24 uur na de chirurgische ingreep. De ernst van de pijn werd gemeten met tussenpozen van 15 minuten tijdens PACU-verblijf en 4, 6 en 24 uur na de operatie. Tramadolconsumptie en het optreden van episodes van misselijkheid en braken zullen ook worden geregistreerd. Deze bevindingen worden bevestigd met de afdelingsverpleging. Alle studiepatiënten zullen minimaal 24 uur in het ziekenhuis worden opgenomen.

Gegevensverzameling De baseline QoR-40-vragenlijst zal aan proefpersonen worden verstrekt nadat geïnformeerde toestemming is verkregen in de preoperatieve wachtruimte, 12 uur na de operatie en de volgende dag door een geblindeerde onderzoeker. De QoR-40-vragenlijst beoordeelt vijf dimensies van herstel (fysiek comfort - 12 items; emotionele toestand - 7 items; fysieke onafhankelijkheid - 5 items; fysiologische ondersteuning - 7 items; en pijn - 7 items). Elk item werd gescoord op een vijfpunts Likertschaal: nooit, soms, meestal, meestal en altijd. De totale score op de QoR-40 varieert van 40 (slechtste kwaliteit van herstel) tot 200 (beste kwaliteit van herstel).

Statistische analyse De steekproefomvang wordt berekend rekening houdend met 90% vermogen om een ​​verschil van 10 punten in QoR-40 te detecteren, wat aangeeft dat er 31 deelnemers in elke groep moeten worden opgenomen.

Een verschil van 10 punten staat voor een verbetering van 15% in de kwaliteit van het herstel op basis van eerder gerapporteerde waarden van de QoR-40.12,14 Rekening houdend met mogelijke verliezen, zal de uiteindelijke steekproef 80 patiënten omvatten.