Niederdruck vs. Standarddruck bei der laparoskopischen Cholezystektomie

EINFÜHRUNG

Die laparoskopische Cholezystektomie (LC) ist derzeit einer der weltweit am häufigsten durchgeführten chirurgischen Eingriffe. Obwohl es sich im Allgemeinen um ein Verfahren von kurzer Dauer handelt und eine wachsende Zahl von Patienten ambulant behandelt wird, bleiben postoperative Schmerzen ein Hauptgrund für einen längeren Krankenhausaufenthalt und eine Wiederaufnahme.1 Eine Reihe von Studien hat Methoden zur Vorbeugung postoperativer Schmerzen nach LC untersucht. Eines der am häufigsten getesteten war das Niederdruckpneumoperitoneum (7-10 mmHg) im Vergleich zum Standarddruck (12-16 mmHg).2-10 Es ist allgemein bekannt, dass das Kohlendioxid-Pneumoperitoneum einen angemessenen Arbeitsraum und Organvisualisierung bereitstellt, aber dies kann mehrere physiologische Veränderungen verursachen. Viele Studien haben reduzierte postoperative Schmerzen bei Patienten gezeigt, die sich einem niedrigeren Pneumoperitoneum-Druckniveau unterziehen. Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit von Cochrane hat jedoch ein hohes Risiko für Bias und eine niedrige oder sehr niedrige Qualität der Evidenz in 20 von 21 ausgewerteten Studien gezeigt. Darüber hinaus kann die Verringerung des effektiven Arbeitsraums, der durch einen niedrigeren intraabdominellen Druck bereitgestellt wird, die technischen Schwierigkeiten, die Häufigkeit von mit dem Eingriff verbundenen Verletzungen und die Operationszeit erhöhen. 11 In Anbetracht der Tatsache, dass Messungen zur Bewertung der Lebensqualität aus der Sicht des Patienten zunehmend als wichtige Qualitätsmetrik in perioperativen klinischen Studien anerkannt werden, und die Notwendigkeit, nicht nur die postoperativen Schmerzen, sondern auch die Wirkung von Anästhesie und Operation auf die Genesung und Zufriedenheit des Patienten zu bewerten haben wir eine prospektive, randomisierte und doppelblinde Studie konzipiert, um die Qualität der Genesung unter Verwendung des Quality of Recovery Questionnaire (QoR-40) 12 bei Patienten zu bewerten, die sich einer LC unter Niederdruck- oder Standarddruck-Pneumoperitoneum unterziehen. Zusätzlich klinische Variablen, einschließlich Zeit bis zum Öffnen der Augen, Eingriffszeit, kumulative Rocuronium-Dosis, Umstellung auf offene Operation, Zufriedenheit des Chirurgen, Auftreten von Übelkeit und Erbrechen, Schmerzscore, Verwendung von Analgetika und Dauer der postanästhetischen Station ( PACU) Aufenthalt bestimmt wurde.

METHODEN

Studienpopulation Diese randomisierte Studie wurde am 13. August 2019 vom Research Ethics Committee der School of Medical and Health Sciences der Päpstlichen Katholischen Universität São Paulo (Sorocaba, São Paulo – Brasilien) unter der Nummer 18245019.6.0000.5373 genehmigt (Vorsitzender Prof. J.A. Costa). Von allen Teilnehmern wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Achtzig Patienten im Alter von 18 bis 65 Jahren mit einem körperlichen Status I oder II der American Society of Anesthesiologists (ASA), die sich im Santa Lucida Hospital einer LC unterziehen sollen, werden in die Studie aufgenommen. Zu den Ausschlusskriterien vor der Randomisierung gehören: (i) Verweigerung der Teilnahme; (ii) verändertes Bewusstsein oder Unfähigkeit zu kommunizieren; (iii) bei denen eine Kontraindikation für eines der in der vorliegenden Studie verwendeten Arzneimittel vorliegt; (iv) Vorgeschichte von Alkohol- oder Drogenmissbrauch; (v) einen Body-Mass-Index (BMI) ≥ 40; (vi) Vorhandensein von chronischen Schmerzen oder Verwendung von Opioiden; (vii) Vorgeschichte komplizierter Gallensteinerkrankungen wie akute Cholezystitis, Cholangitis oder Pankreatitis. Zu den Gründen für den Ausschluss nach der Randomisierung gehören: (i) Protokollverstöße, wie die Verwendung von Medikamenten, die nicht im Studienprotokoll vorgesehen sind; (ii) Umstellung auf eine offene Operationstechnik. Die Probanden werden im Verhältnis 1:1 randomisiert (www.random.org) in 2 Gruppen: LP (Niederdruck) oder S (Standard). Gruppenaufgaben werden in fortlaufend nummerierten undurchsichtigen Umschlägen versiegelt, die nach Aufnahme des Patienten in die Studie geöffnet werden. Alle Leistungserbringer, Forscher und Patienten werden für Gruppenzuweisungen geblendet.

Anästhesie und chirurgisches Management Prämedikation wird nicht verabreicht. Die Patienten kommen nach einer 8-stündigen Fastenzeit im Operationssaal (OR) an. Beim Eintritt in den Operationssaal werden Standard-ASA-Monitore angelegt und die Anästhesie wird mit Remifentanil 0,5 mcg eingeleitet. kg-1.min-1 über 3 min, gefolgt von Propofol 2,0 mg.kg-1 und Rocuronium 0,6 mg.kg-1 vor der Trachealintubation. Die Narkoseerhaltung wird mit Sevofluran 1 % - 3 % und Remifentanil 0,3 mcg.kg-1min-1 erreicht, wann immer dies erforderlich ist, um den mittleren arteriellen Druck (MAP) und den Herzschlag (HR) innerhalb von ± 20 % der Ausgangswerte zu halten. Die Beatmung wird mechanisch gesteuert, um eine endtidale Kohlendioxidkonzentration von 30–40 mmHg aufrechtzuerhalten. Sauerstoff und Luft werden in einem Verhältnis von 50 % verabreicht. Der Insufflationsdruck wird bei 14 mmHg (Gruppe S) oder 10 mmHg (Gruppe LP) gehalten. Anästhesisten und Chirurgen haben keinen Zugang zur Anzeige des Insufflationsdrucks (diese wird durch ein undurchsichtiges Papier abgedeckt und vom OP-Personal eingestellt). Patienten, die eine Verringerung des systolischen arteriellen Drucks (SAP) von mehr als 30 % aufwiesen, erhalten Ephedrin (10 mg). Für die Flüssigkeitsersatztherapie wird während der ersten 30 Minuten 500 ml Kochsalzlösung und dann 2 ml.kg-1.h-1 verwendet bis zum Ende des chirurgischen Eingriffs. Alle Teilnehmer erhalten zu Beginn der Operation Dexamethason (8 mg) und Ketoprofen (100 mg) und 15 Minuten vor Ende des Eingriffs Ondansetron (4 mg). Atropin (0,01 mg. kg-1) und Neostigmin (0,015 mg. kg-1) wird verwendet, um T4/T1>0,9 auf dem Train-of-Four (TOF)-Monitor vor der Extubation zu erreichen. Am Ende der Operation wird eine intraabdominelle Spülung mit normaler Kochsalzlösung durchgeführt und das Pneumoperitoneum wird sorgfältig durch manuelle Kompression evakuiert. Insgesamt 20 ml Ropivacain 0,75 % werden vom Chirurgen durch die Portstellen in das subkutane Gewebe, die Faszie und das parietale Peritoneum injiziert. Die chirurgischen Arbeitsbedingungen werden nach einer Ordinalskala von 1 (extrem schlechte Bedingungen), 2 (schlechte Bedingungen), 3 (akzeptable Bedingungen), 4 (gute Bedingungen) und 5 (optimale Bedingungen) bewertet. 13 Alle chirurgischen Eingriffe werden von demselben Team durchgeführt, das sich aus drei erfahrenen Chirurgen zusammensetzt.

Das primäre Ergebnis wird anhand des Quality of Recovery Questionnaire (QoR-40) bewertet, bei dem es sich um ein 40-Punkte-Bewertungssystem für die Qualität der Genesung handelt. Darüber hinaus der intraoperative Rocuroniumverbrauch, die Zeit bis zur Augenöffnung (Zeit vom Absetzen der Anästhetika bis zur Augenöffnung), postoperative Übelkeit und Erbrechen, der Schmerz-Score, die Verwendung von Analgetika und die Dauer des PACU-Aufenthalts (Zeit bis zum Aldrete-Score ≥ 9) wird aufgezeichnet. Der Schmerz wird (im Ruhezustand und nach Aufforderung zum Husten) anhand einer numerischen Schmerzbewertungsskala (NRS) von 0 bis 10 bewertet, wobei 0 keinen Schmerz und 10 den schlimmsten vorstellbaren Schmerz bedeutet. Zur Analgesie wird alle 5 Minuten intravenös Morphin verabreicht, um einen Schmerzwert unter 4 aufrechtzuerhalten (2 mg bei einem Schmerzwert von < 7 und 3 mg bei einem Wert von ≥ 7). Nach der Entlassung aus der Aufwachstation (Mindestaufenthalt 60 Minuten und Aldrete-Score ≥ 9) erhalten alle Teilnehmer i.v. Ketoprofen (100 mg) alle 12 Stunden und Dipyron oral alle 6 Stunden. Immer wenn Patienten ihre Analgesie als unzureichend beurteilen, wird orales Tramadol (100 mg) in mindestens achtstündigen Abständen verabreicht. Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) werden mit Dimenhydrinat (30 mg) intravenös behandelt. Ein Prüfarzt, der für die Gruppenzuordnung blind ist, sammelt alle postoperativen Ergebnisdaten 24 Stunden nach dem chirurgischen Eingriff. Die Stärke der Schmerzen wurde während des Aufwachraumaufenthalts in 15-Minuten-Intervallen und 4, 6 und 24 Stunden nach der Operation gemessen. Tramadolkonsum und das Auftreten von Übelkeits- und Erbrechensepisoden werden ebenfalls erfasst. Diese Befunde werden mit dem Stationspflegepersonal bestätigt. Alle Studienpatienten werden für mindestens 24 Stunden ins Krankenhaus eingeliefert.

Datenerhebung Der Baseline-QoR-40-Fragebogen wird den Probanden nach Einholung der informierten Zustimmung im präoperativen Wartebereich, 12 Stunden nach der Operation und am nächsten Tag von einem verblindeten Untersucher zur Verfügung gestellt. Der QoR-40-Fragebogen bewertet fünf Genesungsdimensionen (körperliches Wohlbefinden – 12 Punkte; emotionaler Zustand – 7 Punkte; körperliche Unabhängigkeit – 5 Punkte; physiologische Unterstützung – 7 Punkte; und Schmerz – 7 Punkte). Jedes Item wurde auf einer fünfstufigen Likert-Skala bewertet: nie, manchmal, normalerweise, meistens und immer. Die Gesamtpunktzahl auf dem QoR-40 reicht von 40 (schlechteste Erholungsqualität) bis 200 (beste Erholungsqualität).

Statistische Analyse Die Stichprobengröße wird unter Berücksichtigung einer Power von 90 % berechnet, um einen Unterschied von 10 Punkten in QoR-40 zu erkennen, was darauf hinweist, dass 31 Teilnehmer in jede Gruppe aufgenommen werden müssen.

Ein Unterschied von 10 Punkten entspricht einer 15 %igen Verbesserung der Erholungsqualität auf der Grundlage zuvor berichteter Werte des QoR-40.12,14 Unter Berücksichtigung möglicher Verluste wird die endgültige Stichprobe 80 Patienten umfassen.