rTMS met en zonder iCBT voor de behandeling van resistente depressie (TRD)

ACHTERGROND EN RATIONALE:

Ernstige depressie is een ernstige, invaliderende en mogelijk dodelijke klinische aandoening. Hoewel er een grote verscheidenheid aan farmaceutische middelen beschikbaar is als behandeling voor ernstige depressie, reageert slechts ongeveer de helft van de patiënten op een eerste kuur met antidepressieve farmacotherapie. elke behandelingsinterventie. Hoewel er een complexe relatie bestaat tussen de chroniciteit van de ziekte en een ineffectieve behandeling, suggereert klinisch bewijs dat hoe groter het aantal mislukte behandelingen is, hoe kleiner de kans op een goede behandelingsrespons op daaropvolgende interventies. De gerapporteerde resultaten van de STAR*D-studie zijn het meest levendige voorbeeld van dit klinische fenomeen. In dat werk was er een progressieve kans op een slechtere respons bij elk opeenvolgend falen van de behandeling. Na de eerste behandelpoging ging bijvoorbeeld ongeveer 30% van de patiënten terug. Tegen de tijd dat een patiënt definitief had gefaald in de behandeling, was de kans op het bereiken van remissie met de vierde aangeboden behandelingsoptie gedaald tot minder dan 10%. Alles bij elkaar genomen onderstrepen deze feiten de klinische urgentie voor artsen om therapieresistente patiënten zo vroeg mogelijk te identificeren, zodat alternatieve behandelingen met bewezen doeltreffendheid eerder kunnen worden aangeboden. Dit zal op zijn beurt resulteren in superieure behandelresultaten voor deze therapieresistente patiënten.

Technologie en internet hebben de geneeskunde ingrijpend veranderd. Volgens Statistics Canada had 83% van de Canadezen in 2012 internettoegang en gebruikt meer dan 70% dagelijks internet; 62% waren smartphonegebruikers. E-Mental health verwijst naar het gebruik van computers, internet en mobiele apparaten voor informatie en zorg op het gebied van geestelijke gezondheid. E-Mental health-toepassingen zijn nu algemeen beschikbaar voor informatie, screening, beoordeling en monitoring, interactief zelfmanagement, psychotherapie en sociale ondersteuning. Clinici moeten zich ervan bewust zijn dat er voordelen en potentiële nadelen zijn aan het gebruik en het aanbevelen van e-Mental Health-toepassingen en dat slechts weinigen kwalitatief goede bewijzen hebben om de effectiviteit te ondersteunen. Meta-analyses en beoordelingen van computergebaseerde psychologische behandelingen voor de behandeling van MDD, of ze nu via internet of als een op zichzelf staand programma worden aangeboden, tonen overtuigende ondersteuning voor deze behandelingsmodaliteiten. Internet- en computergestuurde cognitieve gedragstherapie (iCBT) kan ook nuttig zijn bij terugvalpreventie.

In 2009 publiceerde het Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), een wetenschappelijke en educatieve organisatie zonder winstoogmerk, een herziening van evidence-based klinische richtlijnen voor de behandeling van depressieve stoornissen. CANMAT heeft deze richtlijnen in 2016 bijgewerkt om nieuw bewijs in het veld weer te geven. Neurostimulatie, of neuromodulatie, is een groeiend gebied van onderzoek en klinische belangstelling, deels gedreven door de toenemende kennisbasis over het neurocircuit van depressie. De meeste van deze neurostimulatiebehandelingen zijn onderzocht en worden gebruikt bij patiënten met TRD die niet hebben gereageerd op standaardbehandelingen. Er is echter geen eerdere studie die het effect van rTMS plus iCBT heeft onderzocht in vergelijking met alleen rTMS.

Herhaalde transcraniële magnetische stimulatie (rTMS):

rTMS maakt gebruik van krachtige (1,0-2,5 Tesla), gefocuste magnetische veldpulsen om op niet-invasieve wijze elektrische stromen in neuraal weefsel te induceren, via een inductorspoel die tegen de hoofdhuid wordt geplaatst. Therapeutische rTMS wordt meestal geleverd door een getrainde technicus of verpleegkundige, onder toezicht van een arts. In tegenstelling tot elektroconvulsietherapie (ECT) is er geen verdoving nodig. Het therapeutische mechanisme van rTMS wordt nog onderzocht, met mechanismen voorgesteld op zowel cel-moleculair als netwerkniveau. Herhaalde rTMS-sessies kunnen een maandenlang therapeutisch effect hebben. Klinische proeven en naturalistische studies hebben maximale effecten gevonden bij 26 tot 28 sessies. Klinische ervaring stemt overeen met het suggereren van 20 sessies voordat behandeling mislukt wordt verklaard, met verlenging tot 25 tot 30 sessies als er verbeteringen optreden.

Er zijn meer dan 30 systematische reviews en meta-analyses uitgevoerd over rTMS bij depressie, waarbij de meeste onderzoeken betrekking hadden op patiënten met een zekere mate van therapieresistentie (d.w.z. bij wie ten minste 1 of 2 antidepressiva-onderzoeken niet waren geslaagd). Over het algemeen wordt rTMS beschouwd als een eerstelijnsbehandeling voor MDD voor patiënten bij wie ten minste 1 behandeling met antidepressiva heeft gefaald.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) Psychotherapie:

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een evidence-based, gestructureerde, intensieve, in de tijd beperkte, symptoomgerichte vorm van psychotherapie die wordt aanbevolen voor de behandeling van ernstige depressies en angststoornissen. Via internet geleverde CBT (iCBT) is gestructureerde CBT die via internet wordt geleverd. Cognitieve gedragstherapie helpt mensen zich bewust te worden van hoe bepaalde negatieve automatische gedachten, houdingen, verwachtingen en overtuigingen bijdragen aan gevoelens van verdriet en angst. Mensen die CGT ondergaan, leren hoe hun denkpatronen, die zich in het verleden kunnen hebben ontwikkeld om met moeilijke of pijnlijke ervaringen om te gaan, kunnen worden geïdentificeerd en veranderd om ongelukkigheid te verminderen.

Belemmeringen voor face-to-face conventionele manieren van behandeling zijn onder meer stigma's rond mensen die persoonlijk hulp zoeken, geografie (afstand tot zorgverlener), tijd en kosten. Er is steeds meer de wens om internetbezorging na te streven als een optie om de toegang tot behandeling te vergroten.

Internet-delivered CBT (iCBT) bestaat uit gestructureerde modules met duidelijk gedefinieerde doelen en wordt geleverd via internet. Hoewel er veel soorten iCBT-programma's zijn, zijn het stuk voor stuk doelgerichte sessies die typisch uit 8 tot 12 modules bestaan ​​en al dan niet begeleid kunnen worden. Via internet geleverde CBT-programma's worden tegen betaling beschikbaar gesteld via computer, smartphone of tablet. Bij ongeleide iCBT worden patiënten geïnformeerd over een website waarop ze kunnen deelnemen aan een online zelfgestuurd programma. Begeleide iCBT omvat ondersteuning van een gereguleerde gezondheidswerker (bijv. Maatschappelijk werker, psycholoog, psychotherapeut, ergotherapeut, verpleegkundige of arts). In begeleide iCBT voltooien mensen modules en communiceren (via e-mail, sms of telefoongesprekken) hun voortgang naar een gereguleerde gezondheidswerker.

DOELSTELLINGEN Een doel van het project is het evalueren van de haalbaarheid van het implementeren van rTMS plus iCBT voor de behandeling van patiënten met de diagnose TRD. Een ander doel van het project is het beoordelen van de initiële vergelijkende klinische effectiviteit van rTMS-behandelingen bij gebruik met en zonder iCBT.

Vanwege de beperkte beschikbaarheid van gegevens op dit specifieke gebied, is een ander doel van de studie het genereren van gegevens over de effectgrootte voor deze interventies, die zullen helpen bij het berekenen van de steekproefomvang en het vermogen voor een volledig gerandomiseerde klinische studie. De uitkomsten van de patiënt zijn georganiseerd op basis van: herstelvariabelen (bijv. herstel en stigma), functionele variabelen (kwaliteit van leven en werk), symptoomvariabelen (psychologische symptomen en algemene uitkomsten) en andere uitkomsten zullen zorgvariabelen zijn (bijv. gebruik van de gezondheidszorg). , kosten en tevredenheid).

METHODEN:

Deze studie zal een prospectieve, parallel ontworpen, tweearmige, beoordelaarsblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie (RCT) zijn met een wervingsperiode van 12 maanden en actieve behandeling gedurende 6 weken en een observatieperiode van 6 maanden voor elke deelnemer. Het onderzoek zal worden uitgevoerd in een verslavings- en geestelijke gezondheidskliniek in een grote, sociaal-demografische diverse stad in West-Canada (Edmonton, Alberta).

INTERVENTIES Patiënten zouden willekeurig worden toegewezen om alleen rTMS of rTMSplus iCBT te ontvangen. Patiënten in beide takken van het onderzoek zullen worden toegewezen aan een introductiebezoek om het rTMS-systeem aan hen te introduceren en de procedure uit te leggen die bij elk bezoek zal worden uitgevoerd. Alle patiënten krijgen 30 sessies rTMS-behandelingen gedurende een periode van zes weken, zoals vooraf bepaald door het Strategic Clinical Network for Addiction and Mental Health van Alberta Health Services. Bovendien zouden patiënten in de rTMS plus iCBT-arm van de studie worden geholpen om zich te registreren voor het iCBT-programma (MoodGym) om unieke inloggegevens te ontvangen. Om persoonlijk contact als gevolg van COVID-19-protocollen te verminderen, zouden patiënten op afstand via de telefoon worden bijgestaan ​​om deel te nemen aan 12 iCBT-sessies van een uur in de kliniek voorafgaand aan rTMS-behandelingen. Deze iCBT-sessies worden gepland met tussenpozen van ongeveer drie dagen (idealiter dinsdag en donderdag), zodat patiënten twee iCBT-sessies per week krijgen. Patiënten zouden ook worden aangemoedigd om door te gaan met iCBT-behandelingen buiten de geplande sessies.

Alle patiënten zullen gedurende 6 maanden worden gevolgd en zouden worden aangemoedigd om door te gaan met het ontvangen van behandelingen of ondersteuningen in de gemeenschapskliniek/programma die deel uitmaken van hun gebruikelijke zorg.

HYPOTHESE De onderzoekers veronderstellen dat patiënten die deelnamen aan de rTMS plus iCBT-behandelingsgroep van het onderzoek superieure resultaten zullen behalen in vergelijking met patiënten die deelnamen aan de groep met alleen rTMS van het onderzoek op elke gebruikte uitkomstmaat.

STEEKPROEFGROOTTE Het onderzoek zal daarom worden beperkt tot een steekproef van 100, met ongeveer 50 patiënten die in elke tak van het onderzoek worden geworven. Patiënten die overgaan van resistentie tegen de farmacologische behandeling zijn kwetsbaar voor ernstige depressieve aanvallen, en redelijkerwijs kan worden verwacht dat slechts een klein aantal in aanmerking komende deelnemers zich zal inschrijven voor het onderzoek en het zal voltooien.

RANDOMISATIE EN BLINDING Randomisatie zal worden gestratificeerd door gepermuteerde blokken te gebruiken om een ​​evenwicht (1:1) tussen de twee vervolgbehandelingsgroepen te verzekeren. De randomisatiecodes worden door een onafhankelijke statisticus rechtstreeks per sms verzonden naar de met een wachtwoord beveiligde telefoonlijn van een onderzoeker met een veilige online back-up. Dit gaat in zodra deelnemers de toestemmingsformulieren ondertekenen.

Omdat het voor deelnemers niet mogelijk zal zijn om geblindeerd te worden, zal de toewijzing van de behandeling aan hen expliciet worden gemaakt zodra de randomisatie is afgerond. Primaire uitkomstbeoordelaars zullen blind zijn voor de toewijzing van behandelgroepen door hen niet te betrekken bij discussies over studiedeelnemers en hen geen toegang te verlenen tot de database die de randomisatiecode bevat. Nadat de gegevensverzameling is voltooid, ondergaan alle gegevens een blinde beoordeling om de geplande analyse af te ronden.

FOLLOW-UP BEOORDELING Na 1, 3 en 6 maanden zal een geblindeerde onderzoeker contact opnemen met alle studiedeelnemers en hen helpen bij het invullen van een reeks beoordelingsinstrumenten met betrekking tot de primaire en secundaire uitkomstmaten. Zij krijgen de mogelijkheid om de assessments face-to-face of telefonisch af te ronden. Na 6 maanden worden door de geblindeerde onderzoeker gegevens met betrekking tot de aanwezigheidspercentages van klinieken/programma's en het gebruik van gezondheidsdiensten van elke persoon verzameld uit administratieve gegevens.

BETROKKENHEID VAN PATIËNT EN PUBLIEK Deze studie was opgezet om de klinische urgentie aan te pakken om vroegtijdig bewijs van weerstand tegen behandeling te identificeren en erop te reageren met behandelingen die bewezen doeltreffend zijn bij deze moeilijker te behandelen psychiatrische patiënten. De studie is opgezet als patiëntgericht onderzoek met de actieve betrokkenheid van een patiëntenvertegenwoordiger die co-auteur zal zijn van het onderzoeksprotocol. De gerandomiseerde studie biedt patiënten de mogelijkheid om feedback te geven over de belasting van de interventie door middel van een gerichte groepsworkshop met een dwarsdoorsnede van patiënten in de twee takken van de studie.

ETHIEK EN VERSPREIDING Het onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki (Amendement van Hong Kong) en Good Clinical Practice (Canadese richtlijnen). Van elke deelnemer wordt schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen. De onderzoeksresultaten, die 18 maanden na aanvang van de werving worden verwacht, zullen op verschillende niveaus worden verspreid, waaronder patiënten, behandelaars, academici/onderzoekers en zorgorganisaties.