抵抗性うつ病 (TRD) の治療のための iCBT の有無にかかわらず rTMS

背景と理論的根拠:

大うつ病は重度で身体障害を引き起こし、致死的な臨床障害です。 大うつ病の治療として利用できる医薬品は多種多様ですが、最初の抗うつ薬による治療に反応する患者は約半数に過ぎません。任意の治療介入。 疾患の慢性化と効果のない治療との間には複雑な関係が存在しますが、臨床的証拠は、治療の失敗の数が多いほど、その後の介入に対する良好な治療反応の可能性が低くなることを示唆しています. 報告された STAR*D 研究の結果は、この臨床現象の最も鮮明な例です。 その研究では、治療が失敗するたびに反応が悪化する可能性が徐々にありました。 たとえば、最初の治療の試みの後、約 30% の患者が寛解しました。 患者が決定的な治療の失敗を経験するまでに、提供された 4 番目の治療オプションで寛解を達成する可能性は 10% を下回りました。 まとめると、これらの事実は、有効性が証明された代替治療をより早く提供できるように、医師が治療抵抗性の患者をできるだけ早く特定することが臨床的に緊急であることを強調しています。 これにより、これらの治療抵抗性患者にとって優れた治療結果が得られます。

テクノロジーとインターネットは、医療を劇的に変えました。 カナダ統計局によると、2012 年にはカナダ人の 83% がインターネットにアクセスしており、70% 以上が毎日インターネットを使用しています。 62% がスマートフォン ユーザーでした。 E-メンタル ヘルスとは、コンピューター、インターネット、およびモバイル デバイスを使用してメンタル ヘルスの情報とケアを行うことを指します。 E-メンタルヘルス アプリケーションは現在、情報、スクリーニング、評価とモニタリング、インタラクティブな自己管理、心理療法、社会的支援のために広く利用できます。 臨床医は、e-メンタルヘルス アプリケーションを使用および推奨することには利点と潜在的な害があること、および有効性を裏付ける質の高いエビデンスがほとんどないことを認識しておく必要があります。 MDDの治療のためのコンピューターベースの心理療法のメタ分析とレビューは、インターネット経由で配信されるか、スタンドアロンプ​​ログラムとして配信されるかにかかわらず、これらの治療法に対する説得力のあるサポートを示しています. インターネットおよびコンピューターによる認知行動療法 (iCBT) も、再発防止に役立ちます。

2009 年、非営利の科学教育機関である気分と不安の治療のためのカナダ ネットワーク (CANMAT) は、抑うつ障害の治療に関するエビデンスに基づく臨床ガイドラインの改訂版を発表しました。 CANMAT は 2016 年にこれらのガイドラインを更新し、現場での新しい証拠を反映させました。 神経刺激、またはニューロモジュレーションは、うつ病の神経回路に関する知識ベースの増加によって部分的に駆動され、研究および臨床的関心の拡大している分野です。 これらの神経刺激治療のほとんどは研究されており、標準治療に反応しなかった TRD 患者に使用されています。 ただし、rTMS 単独と比較して rTMS と iCBT の効果を調べた以前の研究はありません。

反復経頭蓋磁気刺激 (rTMS):

rTMS は強力な (1.0 ～ 2.5 テスラ) 集束磁場パルスを使用して、頭皮に配置されたインダクター コイルを介して非侵襲的に神経組織に電流を誘導します。 治療用 rTMS は、通常、医師の監督の下、訓練を受けた技術者または看護師によって提供されます。 電気けいれん療法（ECT）とは異なり、麻酔は必要ありません。 rTMS の治療メカニズムはまだ調査中であり、細胞分子レベルとネットワーク レベルの両方でメカニズムが提案されています。 rTMS セッションを繰り返すと、数か月続く治療効果を発揮できます。 臨床試験と自然主義研究では、26 ～ 28 回のセッションで最大の効果が得られることがわかっています。 臨床経験は、治療の失敗を宣言する前に 20 回のセッションを提案することに同意し、改善が見られた場合は 25 ～ 30 回のセッションに延長します。

うつ病の rTMS について 30 以上のシステマティック レビューとメタアナリシスが実施されており、ほとんどの研究はある程度の治療抵抗性を持つ患者 (つまり、少なくとも 1 つまたは 2 つの抗うつ薬の試験に失敗した患者) を対象としています。 全体として、rTMS は、少なくとも 1 つの抗うつ薬治療に失敗した患者に対する MDD の第一選択治療と見なされています。

認知行動療法 (CBT) 心理療法:

認知行動療法 (CBT) は、エビデンスに基づいた、構造化された、集中的な、時間制限のある、症状に焦点を当てた心理療法であり、大うつ病および不安障害の治療に推奨されています。 インターネット配信 CBT (iCBT) は、インターネット経由で配信される構造化 CBT です。 認知行動療法は、特定の否定的な自動思考、態度、期待、信念が悲しみや不安の感情にどのように影響するかを人々が認識するのに役立ちます。 CBTを受けている人は、過去に困難または苦痛な経験に対処するために発達した可能性のある思考パターンを特定し、不幸を軽減するために変更する方法を学びます.

対面式の従来の治療法に対する障壁には、対面で助けを求める人々に対する偏見、地理的条件 (医療専門家からの距離)、時間、および費用が含まれます。 治療へのアクセスを増やすオプションとして、インターネット配信を追求したいという要望がますます高まっています。

インターネット配信 CBT (iCBT) は、明確に定義された目標を持つ構造化されたモジュールで構成され、インターネット経由で配信されます。 iCBT プログラムにはさまざまな種類がありますが、それぞれが目標指向のセッションであり、通常は 8 ～ 12 のモジュールで構成され、ガイド付きまたはガイドなしのいずれでもかまいません。 インターネット配信の CBT プログラムは、コンピュータ、スマートフォン、またはタブレットで有料で利用できます。 ガイドなしの iCBT では、患者はオンラインの自主プログラムに参加できる Web サイトについて通知されます。 ガイド付き iCBT には、規制対象の医療専門家 (ソーシャル ワーカー、心理学者、心理療法士、作業療法士、看護師、または医師など) によるサポートが含まれます。 ガイド付き iCBT では、人々はモジュールを完了し、(電子メール、テキスト メッセージ、または電話を介して) 規制された医療専門家に進捗状況を伝えます。

目的 プロジェクトの目的は、TRD と診断された患者の治療に rTMS と iCBT を併用することの実現可能性を評価することです。 このプロジェクトのもう 1 つの目標は、iCBT の有無にかかわらず、rTMS 治療の初期比較臨床効果を評価することです。

この特定の分野では利用できるデータが限られているため、この研究のもう 1 つの目標は、完全無作為化臨床試験のサンプル サイズと検出力の計算に役立つ、これらの介入の効果サイズ データを生成することです。 患者の転帰は次のように編成されます: 回復変数 (例: 回復とスティグマ)、機能変数 (生活の質と雇用)、症状変数 (心理的症状と一般的な転帰)、およびその他の転帰はサービス変数 (例: 健康サービスの利用) 、コストと満足度）。

方法:

この研究は、12 か月の募集期間、各参加者に 6 週間の積極的治療と 6 か月の観察期間を適用する、前向き、並行デザイン、2 アーム、評価者盲検の無作為化対照試験 (RCT) です。 この研究は、カナダ西部（アルバータ州エドモントン）の大規模で社会人口学的に多様な都市にある中毒および精神保健クリニックで実施されます。

介入 患者は、rTMS単独またはrTMSplus iCBTのいずれかを受けるように無作為に割り当てられます 研究の両方のアームの患者は、rTMSシステムを紹介し、各訪問で実行される手順を説明するための導入訪問に割り当てられます。 すべての患者は、Alberta Health Services の依存症とメンタルヘルスのための戦略的臨床ネットワークによって事前に決定されたとおり、6 週間にわたって 30 セッションの rTMS 治療を受ける予定です。 さらに、研究の rTMS プラス iCBT 部門の患者は、iCBT プログラム (MoodGym) に登録して固有のログイン情報を受け取ることができます。 COVID-19 プロトコルによる対面での接触を減らすために、rTMS 治療を受ける前に、患者は診療所で 12 回の iCBT の 1 時間のセッションに参加するために、電話を介してリモートで支援されます。 これらの iCBT セッションは、患者が毎週 2 回 iCBT セッションを受けられるように、約 3 日間隔 (理想的には火曜日と木曜日) にスケジュールされます。 患者は、予定されたセッションを超えて iCBT 治療を継続することも奨励されます。

すべての患者は 6 か月間フォローアップされ、通常のケアの一部であるコミュニティ クリニック/プログラムの治療またはサポートを受け続けることが推奨されます。

仮説 研究者は、研究の rTMS と iCBT 治療群に登録された患者は、使用された各アウトカム測定において、研究の rTMS 単独群に登録された患者と比較して優れた転帰を達成すると仮定しています。

サンプルサイズ したがって、研究はサンプルサイズ 100 に制限され、研究の各アームに約 50 人の患者が募集されます。 薬理学的治療の抵抗性から移行している患者は、重度の抑うつ発作に脆弱であり、少数の適格な参加者のみが研究に登録して完了することが合理的に期待できます。

無作為化と盲検 無作為化は、順列ブロックを使用して階層化され、2 つのフォローアップ治療グループ間のバランス (1:1) を確保します。 無作為化コードは、独立した統計学者によって、テキスト メッセージを介して、安全なオンライン バックアップを使用して、パスワードで保護された研究者の電話回線に直接送信されます。 これは、参加者が同意書に署名するとすぐに開始されます。

参加者を盲目にすることはできないため、無作為化が完了するとすぐに、治療の割り当てが明確になります。 一次転帰評価者は、研究参加者に関する議論に関与せず、無作為化コードを含むデータベースへのアクセスを許可しないことにより、治療群の割り当てを知らされません。 データ収集が完了した後、すべてのデータは、計画された分析を最終決定する目的でブラインド レビューを受けます。

フォローアップ評価 1、3、および 6 か月後に、盲検化された研究者がすべての研究参加者に連絡し、一次および二次結果測定に関連する一連の評価ツールを完了するのを支援します。 対面または電話で評価を完了する機会が提供されます。 6 か月の時点で、各個人の診療所/プログラムへの出席率および医療サービスの利用に関連するデータが、盲検化された研究者によって管理記録から編集されます。

患者と一般市民の関与 この研究は、治療が困難な精神科患者で有効性が証明されている治療法を使用して、治療抵抗性の早期の証拠を特定し、対応するという臨床上の緊急性に対処するために設計されました。 この研究は、研究プロトコルの共著者となる患者代表者の積極的な関与を伴う患者志向の研究として設計されています。 この無作為化試験では、2 つの試験群の患者を対象とした集中的なグループ ワークショップを通じて、介入の負担に関するフィードバックを提供する機会が患者に提供されます。

倫理と普及 この研究は、ヘルシンキ宣言（香港修正条項）および適正臨床実践（カナダのガイドライン）に従って実施されます。 各参加者から書面によるインフォームド コンセントが得られます。 研究結果は、募集開始から 18 か月後と予想され、患者、開業医、学者/研究者、医療機関など、さまざまなレベルで配布されます。