rTMS с iCBT и без нее для лечения резистентной депрессии (TRD)

ПРЕДПОСЫЛКИ И ОБОСНОВАНИЕ:

Большая депрессия является тяжелым, инвалидизирующим и потенциально смертельным клиническим расстройством. Несмотря на то, что существует широкий спектр фармацевтических средств, доступных для лечения большой депрессии, только около половины пациентов реагируют на начальный курс фармакотерапии антидепрессантами. любое лечебное вмешательство. Хотя между хроническим течением болезни и неэффективностью лечения существует сложная взаимосвязь, клинические данные свидетельствуют о том, что чем больше число неудач лечения, тем меньше вероятность хорошего ответа на последующие вмешательства. Опубликованные результаты исследования STAR*D являются наиболее ярким примером этого клинического феномена. В этой работе наблюдалась прогрессивная вероятность ухудшения ответа с каждой последующей неудачей лечения. Например, после первой попытки лечения около 30% больных выздоравливают. К тому времени, когда у пациента были окончательные неудачи в лечении, вероятность достижения ремиссии с помощью четвертого предложенного варианта лечения упала ниже 10%. В совокупности эти факты подчеркивают настоятельную клиническую необходимость для врачей как можно раньше выявлять резистентных к лечению пациентов, чтобы можно было быстрее предложить альтернативные методы лечения с доказанной эффективностью. В свою очередь, это приведет к превосходным результатам лечения этих резистентных к лечению пациентов.

Технологии и Интернет кардинально изменили медицину. По данным Статистического управления Канады, в 2012 году 83% канадцев имели доступ в Интернет, и более 70% пользуются Интернетом ежедневно; 62% были пользователями смартфонов. Электронное психическое здоровье относится к использованию компьютеров, Интернета и мобильных устройств для получения информации и ухода за психическим здоровьем. Электронные приложения для психического здоровья теперь широко доступны для информации, скрининга, оценки и мониторинга, интерактивного самоконтроля, психотерапии и социальной поддержки. Клиницисты должны знать, что существуют преимущества и потенциальный вред от использования и рекомендации электронных приложений для психического здоровья, и что немногие имеют качественные доказательства, подтверждающие эффективность. Метаанализы и обзоры компьютерного психологического лечения БДР, независимо от того, осуществляется ли оно через Интернет или в виде отдельной программы, демонстрируют убедительную поддержку этих методов лечения. Когнитивно-поведенческая терапия (iCBT), предоставляемая через Интернет и компьютер, также может быть полезна для предотвращения рецидивов.

В 2009 году Канадская сеть лечения настроения и тревоги (CANMAT), некоммерческая научная и образовательная организация, опубликовала пересмотренные доказательные клинические рекомендации по лечению депрессивных расстройств. CANMAT обновил эти рекомендации в 2016 году, чтобы отразить новые данные в этой области. Нейростимуляция, или нейромодуляция, представляет собой расширяющуюся область исследований и клинического интереса, отчасти обусловленную увеличением базы знаний о нейросхемах депрессии. Большинство этих методов нейростимуляции были изучены и используются у пациентов с TRD, которые не реагировали на стандартные методы лечения. Тем не менее, ранее не проводилось исследование, в котором изучалось бы влияние rTMS плюс iCBT по сравнению с одной rTMS.

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС):

rTMS использует мощные (1,0-2,5 тесла) сфокусированные импульсы магнитного поля для неинвазивной индукции электрических токов в нервной ткани с помощью катушки индуктивности, расположенной напротив кожи головы. Терапевтическая рТМС обычно проводится обученным техником или медсестрой под наблюдением врача. В отличие от электросудорожной терапии (ЭСТ), анестезия не требуется. Терапевтический механизм rTMS все еще находится в стадии изучения, при этом механизмы предложены как на клеточно-молекулярном, так и на сетевом уровне. Повторные сеансы рТМС могут оказывать терапевтический эффект, сохраняющийся в течение нескольких месяцев. Клинические испытания и натуралистические исследования показали максимальный эффект от 26 до 28 сеансов. Клинический опыт согласуется с предложением 20 сеансов, прежде чем объявить о неэффективности лечения, с продлением до 25-30 сеансов, если наступят улучшения.

Было проведено более 30 систематических обзоров и метаанализов по рТМС при депрессии, причем в большинстве исследований участвовали пациенты с определенной степенью резистентности к лечению (т. В целом, рТМС считается терапией первой линии при БДР для пациентов, у которых по крайней мере 1 курс лечения антидепрессантами оказался неэффективным.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) Психотерапия:

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — основанная на доказательствах, структурированная, интенсивная, ограниченная по времени, ориентированная на симптомы форма психотерапии, рекомендованная для лечения большой депрессии и тревожных расстройств. CBT с доставкой через Интернет (iCBT) - это структурированная CBT, доставляемая через Интернет. Когнитивно-поведенческая терапия помогает людям осознать, как определенные негативные автоматические мысли, отношения, ожидания и убеждения способствуют чувству грусти и беспокойства. Люди, проходящие когнитивно-поведенческую терапию, узнают, как их модели мышления, которые могли развиться в прошлом, чтобы справляться с трудными или болезненными переживаниями, могут быть идентифицированы и изменены, чтобы уменьшить несчастье.

К препятствиям на пути к обычным способам лечения лицом к лицу относятся стигматизация людей, обращающихся за помощью лично, географическое положение (расстояние от медицинского работника), время и стоимость. Все чаще возникает желание использовать интернет-доставку как вариант расширения доступа к лечению.

CBT с доставкой через Интернет (iCBT) состоит из структурированных модулей с четко определенными целями и доставляется через Интернет. Хотя существует много типов программ iCBT, каждая из них представляет собой целевые занятия, которые обычно состоят из 8–12 модулей и могут быть управляемыми или неуправляемыми. Интернет-программы CBT доступны на компьютере, смартфоне или планшете за определенную плату. При неуправляемой iCBT пациенты информируются о веб-сайте, через который они могут участвовать в самостоятельной онлайн-программе. Направляемая iCBT включает поддержку регулируемого медицинского работника (например, социального работника, психолога, психотерапевта, эрготерапевта, медсестры или врача). В управляемой iCBT люди заполняют модули и сообщают (по электронной почте, текстовым сообщениям или телефонным звонкам) о своем прогрессе регулируемому медицинскому работнику.

ЗАДАЧИ Целью проекта является оценка возможности применения рТМС плюс иКПТ для лечения пациентов с диагнозом TRD. Другой целью проекта является оценка начальной сравнительной клинической эффективности лечения рТМС при использовании с иКПТ и без нее.

Из-за ограниченной доступности данных в этой конкретной области другой целью исследования является получение данных о величине эффекта для этих вмешательств, которые помогут в расчете размера выборки и мощности для полного рандомизированного клинического исследования. Исходы пациента организованы в соответствии с: переменными выздоровления (например, выздоровление и стигматизация), функциональными переменными (качество жизни и занятость), переменными симптомов (психологические симптомы и общие исходы), а другие исходы будут переменными обслуживания (например, использование медицинских услуг). , стоимость и удовлетворение).

МЕТОДЫ:

Это исследование будет проспективным рандомизированным контролируемым исследованием (РКИ) с параллельным дизайном, состоящим из двух групп, с периодом набора 12 месяцев и применением активного лечения в течение 6 недель и периодом наблюдения 6 месяцев для каждого участника. Исследование будет проводиться в клинике зависимости и психического здоровья в большом социально-демографически разнообразном городе на западе Канады (Эдмонтон, Альберта).

ВМЕШАТЕЛЬСТВА Пациенты будут случайным образом распределены для получения либо только rTMS, либо rTMSplus iCBT. Пациентам в обеих группах исследования будет назначен ознакомительный визит для ознакомления с системой rTMS и объяснения процедуры, которая будет выполняться при каждом посещении. Всем пациентам будет назначено 30 сеансов лечения rTMS в течение шестинедельного периода, как это заранее определено Стратегической клинической сетью по наркомании и психическому здоровью Alberta Health Services. Кроме того, пациентам из группы исследования rTMS плюс iCBT будет оказана помощь в регистрации в программе iCBT (MoodGym) для получения уникальной информации для входа. Чтобы уменьшить личные контакты из-за протоколов COVID-19, пациентам будет удаленно помогать по телефону участвовать в 12 одночасовых сеансах iCBT в клинике до получения лечения rTMS. Эти сеансы iCBT будут запланированы с интервалом примерно в три дня (в идеале по вторникам и четвергам), чтобы пациенты получали два сеанса iCBT каждую неделю. Пациентам также будет рекомендовано продолжать лечение iCBT после запланированных сеансов.

Все пациенты будут находиться под наблюдением в течение 6 месяцев, и им будет рекомендовано продолжать получать любые виды лечения или поддержки в общественных клиниках/программах, которые являются частью их обычного ухода.

ГИПОТЕЗА Исследователи предполагают, что пациенты, включенные в группу лечения рТМС плюс иКПТ, достигнут лучших результатов по сравнению с пациентами, включенными в группу исследования только рТМС, по каждому используемому критерию исхода.

РАЗМЕР ВЫБОРКИ Таким образом, исследование будет ограничено размером выборки в 100 человек, при этом в каждую группу исследования будет включено около 50 пациентов. Пациенты, переходящие от резистентности к фармакологическому лечению, уязвимы к тяжелым депрессивным приступам, и можно разумно ожидать, что только небольшое число подходящих участников зарегистрируется и завершит исследование.

РАНДОМИЗАЦИЯ И СЛЕПОЕ Рандомизация будет стратифицирована с использованием переставленных блоков для обеспечения баланса (1:1) между двумя группами последующего лечения. Коды рандомизации будут переданы независимым статистиком посредством текстового сообщения непосредственно на защищенную паролем телефонную линию исследователя с защищенной онлайн-резервной копией. Это начнется, как только участники подпишут формы согласия.

Поскольку участники не могут быть ослеплены, назначение лечения будет сделано для них явным образом, как только будет завершена рандомизация. Оценщики первичных результатов не будут знать о распределении групп лечения, не привлекая их к обсуждению участников исследования и не предоставляя им доступ к базе данных, содержащей код рандомизации. После завершения сбора данных все данные будут подвергнуты слепому анализу для завершения запланированного анализа.

ПОСЛЕДУЮЩАЯ ОЦЕНКА Через 1, 3 и 6 месяцев слепой исследователь свяжется со всеми участниками исследования и поможет им заполнить ряд инструментов оценки, касающихся первичных и вторичных показателей результатов. Им будет предложена возможность пройти оценку лично или по телефону. Через 6 месяцев слепой исследователь собирает данные, касающиеся посещаемости клиники/программы каждого человека и использования медицинских услуг, из административных записей.

ВОВЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ И ОБЩЕСТВЕННОСТИ Это исследование было разработано с учетом неотложной клинической необходимости выявления и реагирования на ранние признаки резистентности к лечению с использованием методов лечения, доказавших свою эффективность у этих более трудно поддающихся лечению психических пациентов. Исследование разработано как исследование, ориентированное на пациента, с активным участием представителя пациента, который будет соавтором протокола исследования. Рандомизированное исследование предлагает пациентам возможность высказать свое мнение относительно бремени вмешательства посредством семинара в целевой группе, в котором участвуют пациенты из двух групп исследования.

ЭТИКА И РАСПРОСТРАНЕНИЕ Исследование будет проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией (Гонконгская поправка) и Надлежащей клинической практикой (Канадские рекомендации). Письменное информированное согласие будет получено от каждого участника. Результаты исследования, ожидаемые через 18 месяцев после начала набора, будут распространены на нескольких уровнях, включая пациентов, практикующих врачей, ученых/исследователей и организации здравоохранения.