rTMS con y sin iCBT para el tratamiento de la depresión resistente (TRD)

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN:

La depresión mayor es un trastorno clínico grave, incapacitante y potencialmente letal. Si bien hay una amplia variedad de agentes farmacéuticos disponibles como tratamientos para la depresión mayor, solo alrededor de la mitad de los pacientes responden a un curso inicial de farmacoterapia antidepresiva. Se ha estimado conservadoramente que al menos el 15% de todos los pacientes con trastorno depresivo mayor siguen siendo refractarios a la cualquier intervención de tratamiento. Si bien existe una relación compleja entre la cronicidad de la enfermedad y el tratamiento ineficaz, la evidencia clínica sugiere que cuanto mayor sea el número de fracasos del tratamiento, menor será la probabilidad de una buena respuesta del tratamiento a las intervenciones posteriores. Los resultados informados del estudio STAR*D son el ejemplo más vívido de este fenómeno clínico. En ese trabajo, hubo una probabilidad progresiva de una respuesta más pobre con cada fracaso sucesivo del tratamiento. Por ejemplo, después del primer intento de tratamiento, alrededor del 30 % de los pacientes remitieron. En el momento en que un paciente experimentó fallas definitivas en el tratamiento, la probabilidad de lograr la remisión con la cuarta opción de tratamiento ofrecida cayó por debajo del 10 %. En conjunto, estos hechos subrayan la urgencia clínica de que los médicos identifiquen a los pacientes resistentes al tratamiento lo antes posible para poder ofrecer antes tratamientos alternativos con eficacia comprobada. A su vez, esto dará como resultado resultados de tratamiento superiores para estos pacientes resistentes al tratamiento.

La tecnología e Internet han cambiado radicalmente la medicina. Según Statistics Canada, el 83 % de los canadienses tenía acceso a Internet en 2012 y más del 70 % utiliza Internet a diario; El 62% eran usuarios de teléfonos inteligentes. La salud mental electrónica se refiere al uso de computadoras, Internet y dispositivos móviles para obtener información y atención sobre la salud mental. Las aplicaciones de salud mental electrónica ahora están ampliamente disponibles para información, detección, evaluación y monitoreo, autogestión interactiva, psicoterapia y apoyo social. Los médicos deben ser conscientes de que existen beneficios y daños potenciales al usar y recomendar aplicaciones de salud mental electrónica y que pocas tienen evidencia de buena calidad para respaldar la efectividad. Los metanálisis y las revisiones del tratamiento psicológico computarizado para el tratamiento del MDD, ya sea que se administren a través de Internet o como un programa independiente, demuestran un respaldo convincente para estas modalidades de tratamiento. La terapia cognitivo-conductual (iCBT, por sus siglas en inglés) proporcionada por Internet y por computadora también puede ser útil en la prevención de recaídas.

En 2009, la Red Canadiense para el Tratamiento del Estado de Ánimo y la Ansiedad (CANMAT), una organización científica y educativa sin fines de lucro, publicó una revisión de las pautas clínicas basadas en la evidencia para el tratamiento de los trastornos depresivos. CANMAT actualizó estas pautas en 2016 para reflejar la nueva evidencia en el campo. La neuroestimulación, o neuromodulación, es un área de investigación e interés clínico en expansión, impulsada en parte por la creciente base de conocimientos sobre los neurocircuitos de la depresión. La mayoría de estos tratamientos de neuroestimulación se han estudiado y se utilizan en pacientes con TRD que no han respondido a los tratamientos estándar. Sin embargo, no hay ningún estudio previo que haya examinado el efecto de la rTMS más iCBT en comparación con la rTMS sola.

Estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS):

La rTMS utiliza pulsos de campo magnético potentes (1,0-2,5 Tesla) enfocados para inducir corrientes eléctricas en el tejido neural de forma no invasiva, a través de una bobina inductora colocada contra el cuero cabelludo. La rTMS terapéutica generalmente la administra un técnico capacitado o una enfermera, bajo la supervisión de un médico. A diferencia de la Terapia Electroconvulsiva (TEC), no se requiere anestesia. El mecanismo terapéutico de la rTMS aún está bajo investigación, con mecanismos propuestos tanto a nivel celular como molecular y de red. Las sesiones repetidas de rTMS pueden ejercer efectos terapéuticos que duran varios meses. Los ensayos clínicos y los estudios naturalistas han encontrado efectos máximos en 26 a 28 sesiones. La experiencia clínica coincide en sugerir 20 sesiones antes de declarar fracaso del tratamiento, con ampliación a 25 a 30 sesiones si se produce mejoría.

Se han realizado más de 30 revisiones sistemáticas y metanálisis sobre la rTMS en la depresión, y la mayoría de los estudios incluyeron pacientes con algún grado de resistencia al tratamiento (es decir, que fracasaron en al menos 1 o 2 ensayos con antidepresivos). En general, la rTMS se considera un tratamiento de primera línea para MDD para pacientes en los que ha fallado al menos 1 tratamiento antidepresivo.

Terapia cognitiva conductual (TCC) Psicoterapia:

La terapia cognitiva conductual (TCC) es una forma de psicoterapia basada en la evidencia, estructurada, intensiva, de tiempo limitado y centrada en los síntomas, recomendada para el tratamiento de la depresión mayor y los trastornos de ansiedad. La TCC proporcionada por Internet (iCBT) es una TCC estructurada proporcionada a través de Internet. La terapia cognitiva conductual ayuda a las personas a darse cuenta de cómo ciertos pensamientos, actitudes, expectativas y creencias negativas automáticas contribuyen a los sentimientos de tristeza y ansiedad. Las personas que se someten a la TCC aprenden cómo se pueden identificar y cambiar sus patrones de pensamiento, que pueden haberse desarrollado en el pasado para lidiar con experiencias difíciles o dolorosas, para reducir la infelicidad.

Las barreras para las formas convencionales de tratamiento cara a cara incluyen estigmas en torno a las personas que buscan ayuda en persona, la geografía (distancia del profesional de la salud), el tiempo y el costo. Cada vez más, hay un deseo de buscar la entrega por Internet como una opción para aumentar el acceso al tratamiento.

La CBT proporcionada por Internet (iCBT) consta de módulos estructurados con objetivos claramente definidos y se entrega a través de Internet. Aunque hay muchos tipos de programas de iCBT, cada uno son sesiones orientadas a objetivos que generalmente constan de 8 a 12 módulos y pueden ser guiadas o no guiadas. Los programas CBT entregados por Internet están disponibles por computadora, teléfono inteligente o tableta, por una tarifa. Con iCBT no guiada, se informa a los pacientes de un sitio web a través del cual pueden participar en un programa autodirigido en línea. La iCBT guiada implica el apoyo de un profesional de la salud regulado (p. ej., trabajador social, psicólogo, psicoterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermera o médico). En iCBT guiada, las personas completan módulos y comunican (por correo electrónico, mensajes de texto o llamadas telefónicas) su progreso a un profesional de la salud autorizado.

OBJETIVOS Una meta del proyecto es evaluar la factibilidad de implementar rTMS más iCBT para el tratamiento de pacientes diagnosticados con TRD. Otro objetivo del proyecto es evaluar la efectividad clínica comparativa inicial de los tratamientos de rTMS cuando se usan con y sin iCBT.

Debido a la disponibilidad limitada de datos en esta área específica, otro objetivo del estudio es generar datos del tamaño del efecto para estas intervenciones que ayudarán en el tamaño de la muestra y los cálculos de potencia para un ensayo clínico aleatorizado completo. Los resultados del paciente se organizan de acuerdo con: variables de recuperación (p. ej., recuperación y estigma), variables funcionales (calidad de vida y empleo), variables de síntomas (síntomas psicológicos y resultados generales) y otros resultados serán variables de servicio (p. ej., utilización del servicio de salud). , coste y satisfacción).

MÉTODOS:

Este estudio será un ensayo controlado aleatorio (ECA) prospectivo, de diseño paralelo, de dos brazos, evaluador ciego, con un período de reclutamiento de 12 meses y aplicando un tratamiento activo durante 6 semanas y un período de observación de 6 meses para cada participante. La investigación se llevará a cabo en una clínica de adicción y salud mental en una ciudad grande y sociodemográficamente diversa en el oeste de Canadá (Edmonton, Alberta).

INTERVENCIONES Los pacientes serían asignados al azar para recibir rTMS solo o rTMS más iCBT Los pacientes en ambos brazos del estudio serán asignados a una visita introductoria para presentarles el sistema rTMS y explicarles el procedimiento que se llevará a cabo en cada visita. Se programará que todos los pacientes reciban 30 sesiones de tratamientos de rTMS durante un período de seis semanas según lo predeterminado por la Red Clínica Estratégica para la Adicción y la Salud Mental de los Servicios de Salud de Alberta. Además, se ayudaría a los pacientes en el brazo del estudio con rTMS más iCBT a registrarse en el programa iCBT (MoodGym) para recibir información de inicio de sesión única. Para reducir el contacto en persona debido a los protocolos de COVID-19, los pacientes recibirían asistencia remota por teléfono para participar en 12 sesiones de una hora de iCBT en la clínica antes de recibir tratamientos de rTMS. Estas sesiones de iCBT se programarían en intervalos de aproximadamente tres días (idealmente los martes y jueves) para que los pacientes reciban dos sesiones de iCBT cada semana. También se alentaría a los pacientes a continuar con los tratamientos de iCBT más allá de las sesiones programadas.

Se hará un seguimiento de todos los pacientes durante 6 meses y se les recomendará que continúen recibiendo cualquier tratamiento o apoyo de la clínica/programa comunitario que sea parte de su atención habitual.

HIPÓTESIS Los investigadores plantean la hipótesis de que los pacientes inscritos en el brazo de tratamiento de rTMS más iCBT del estudio lograrán resultados superiores en comparación con los pacientes inscritos en el brazo de rTMS solo del estudio en cada medida de resultado utilizada.

TAMAÑO DE LA MUESTRA Por lo tanto, el estudio se limitará a un tamaño de muestra de 100, con aproximadamente 50 pacientes reclutados en cada brazo del estudio. Los pacientes en transición de la resistencia al tratamiento farmacológico son vulnerables a ataques depresivos severos, y se puede esperar razonablemente que solo un pequeño número de participantes elegibles se inscriban y completen el estudio.

ALEATORIZACIÓN Y CEGAMIENTO La aleatorización se estratificará mediante el uso de bloques permutados para garantizar el equilibrio (1:1) entre los dos grupos de tratamiento de seguimiento. Los códigos de aleatorización serán transmitidos por un estadístico independiente a través de un mensaje de texto directamente a la línea telefónica protegida por contraseña de un investigador con una copia de seguridad en línea segura. Esto comenzará tan pronto como los participantes firmen los formularios de consentimiento.

Debido a que no será posible cegar a los participantes, la asignación del tratamiento se les hará explícita tan pronto como finalice la aleatorización. Los evaluadores de resultados primarios estarán cegados a la asignación del grupo de tratamiento al no involucrarlos en las discusiones sobre los participantes del estudio y al no otorgarles acceso a la base de datos que contiene el código de aleatorización. Una vez completada la recopilación de datos, todos los datos se someterán a una revisión ciega con el fin de finalizar el análisis planificado.

EVALUACIÓN DE SEGUIMIENTO A los 1, 3 y 6 meses, un investigador cegado se comunicará con todos los participantes del estudio y los ayudará a completar una variedad de herramientas de evaluación relacionadas con las medidas de resultado primarias y secundarias. Se les ofrecerá la oportunidad de completar las evaluaciones en persona o por teléfono. A los 6 meses, el investigador cegado recopilará los datos relacionados con las tasas de asistencia a la clínica/programa de cada persona y la utilización de los servicios de salud a partir de los registros administrativos.

PARTICIPACIÓN DE PACIENTES Y PÚBLICO Este estudio fue diseñado para abordar la urgencia clínica de identificar y responder a la evidencia temprana de resistencia al tratamiento utilizando tratamientos que han demostrado eficacia en estos pacientes psiquiátricos más difíciles de tratar. El estudio está diseñado como una investigación orientada al paciente con la participación activa de un representante del paciente que será coautor del protocolo del estudio. El ensayo aleatorizado ofrece a los pacientes la oportunidad de proporcionar comentarios sobre la carga de la intervención a través de un taller de grupo enfocado que involucra una muestra representativa de pacientes en los dos brazos del estudio.

ÉTICA Y DIFUSIÓN El estudio se llevará a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki (Enmienda de Hong Kong) y las Buenas prácticas clínicas (Directrices canadienses). Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de cada participante. Los resultados del estudio, esperados 18 meses después del comienzo del reclutamiento, se difundirán a varios niveles, incluidos pacientes, médicos, académicos/investigadores y organizaciones de atención médica.