rTMS z i bez iCBT w leczeniu depresji opornej (TRD)

TŁO I UZASADNIENIE:

Duża depresja jest ciężkim, upośledzającym i potencjalnie śmiertelnym zaburzeniem klinicznym. Chociaż istnieje szeroka gama środków farmaceutycznych dostępnych w leczeniu dużej depresji, tylko około połowa pacjentów reaguje na początkowy cykl farmakoterapii przeciwdepresyjnej. Ostrożnie oszacowano, że co najmniej 15% wszystkich pacjentów z dużą depresją pozostaje opornych na leczenie jakąkolwiek interwencję leczniczą. Chociaż istnieje złożony związek między przewlekłością choroby a nieskutecznym leczeniem, dowody kliniczne sugerują, że im większa liczba niepowodzeń leczenia, tym mniejsze prawdopodobieństwo dobrej odpowiedzi na kolejne interwencje. Zgłoszone wyniki badania STAR*D są najbardziej jaskrawym przykładem tego zjawiska klinicznego. W tej pracy istniało stopniowe prawdopodobieństwo gorszej odpowiedzi z każdym kolejnym niepowodzeniem leczenia. Na przykład po pierwszej próbie leczenia około 30% pacjentów uzyskało remisję. Do czasu, gdy pacjent doświadczył ostatecznych niepowodzeń leczenia, prawdopodobieństwo osiągnięcia remisji przy czwartej oferowanej opcji leczenia spadło poniżej 10%. Podsumowując, fakty te podkreślają kliniczną pilną potrzebę zidentyfikowania przez lekarzy pacjentów opornych na leczenie tak wcześnie, jak to możliwe, aby można było wcześniej zaoferować alternatywne metody leczenia o udowodnionej skuteczności. To z kolei zaowocuje lepszymi wynikami leczenia tych opornych na leczenie pacjentów.

Technologia i Internet radykalnie zmieniły medycynę. Według Statistics Canada, 83% Kanadyjczyków miało dostęp do Internetu w 2012 roku, a ponad 70% korzysta z Internetu codziennie; 62% to użytkownicy smartfonów. E-Zdrowie psychiczne odnosi się do korzystania z komputerów, Internetu i urządzeń mobilnych w celu uzyskania informacji i opieki w zakresie zdrowia psychicznego. Aplikacje e-Psychiatryczne są obecnie szeroko dostępne do celów informacyjnych, badań przesiewowych, oceny i monitorowania, interaktywnego samozarządzania, psychoterapii i wsparcia społecznego. Klinicyści powinni być świadomi korzyści i potencjalnych szkód związanych z używaniem i polecaniem aplikacji e-Psychiatrycznych oraz że niewielu dysponuje dobrej jakości dowodami potwierdzającymi skuteczność. Metaanalizy i przeglądy komputerowych terapii psychologicznych w leczeniu MDD, niezależnie od tego, czy są dostarczane przez Internet, czy jako samodzielny program, wykazują przekonujące poparcie dla tych metod leczenia. Internetowa i komputerowa terapia poznawczo-behawioralna (iCBT) może być również pomocna w zapobieganiu nawrotom.

W 2009 roku Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), organizacja naukowa i edukacyjna non-profit, opublikowała rewizję opartych na dowodach klinicznych wytycznych dotyczących leczenia zaburzeń depresyjnych. CANMAT zaktualizował te wytyczne w 2016 r., aby odzwierciedlić nowe dowody w tej dziedzinie. Neurostymulacja lub neuromodulacja to rozwijający się obszar badań i zainteresowań klinicznych, częściowo napędzany rosnącą bazą wiedzy na temat obwodów nerwowych depresji. Większość z tych terapii neurostymulacyjnych została przebadana i jest stosowana u pacjentów z TRD, którzy nie zareagowali na standardowe leczenie. Jednak nie ma wcześniejszego badania, w którym oceniano wpływ rTMS plus iCBT w porównaniu z samym rTMS.

Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS):

rTMS wykorzystuje silne (1,0-2,5 tesli), skupione impulsy pola magnetycznego do nieinwazyjnego indukowania prądów elektrycznych w tkance nerwowej za pomocą cewki indukcyjnej umieszczonej przy skórze głowy. Terapeutyczny rTMS jest zwykle dostarczany przez przeszkolonego technika lub pielęgniarkę pod nadzorem lekarza. W przeciwieństwie do terapii elektrowstrząsami (ECT) nie jest wymagane znieczulenie. Mechanizm terapeutyczny rTMS jest nadal badany, a mechanizmy proponowane są zarówno na poziomie komórkowym, molekularnym, jak i sieciowym. Wielokrotne sesje rTMS mogą wywierać efekt terapeutyczny utrzymujący się przez kilka miesięcy. Próby kliniczne i badania naturalistyczne wykazały maksymalne efekty przy 26 do 28 sesjach. Doświadczenie kliniczne sugeruje 20 sesji przed stwierdzeniem niepowodzenia leczenia, z przedłużeniem do 25 do 30 sesji, jeśli nastąpi poprawa.

Przeprowadzono ponad 30 przeglądów systematycznych i metaanaliz dotyczących rTMS w depresji, przy czym większość badań obejmowała pacjentów z pewnym stopniem oporności na leczenie (tj. po niepowodzeniu co najmniej 1 lub 2 badań przeciwdepresyjnych). Ogólnie rzecz biorąc, rTMS jest uważany za leczenie pierwszego rzutu MDD u pacjentów, u których nie powiodło się co najmniej 1 leczenie przeciwdepresyjne.

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) Psychoterapia:

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) to oparta na dowodach, ustrukturyzowana, intensywna, ograniczona czasowo, skoncentrowana na objawach forma psychoterapii zalecana w leczeniu dużej depresji i zaburzeń lękowych. CBT dostarczana przez Internet (iCBT) to ustrukturyzowana CBT prowadzona przez Internet. Terapia poznawczo-behawioralna pomaga ludziom uświadomić sobie, w jaki sposób pewne negatywne automatyczne myśli, postawy, oczekiwania i przekonania przyczyniają się do uczucia smutku i niepokoju. Osoby przechodzące CBT uczą się, w jaki sposób ich wzorce myślenia, które mogły rozwinąć się w przeszłości w celu radzenia sobie z trudnymi lub bolesnymi doświadczeniami, można zidentyfikować i zmienić, aby zmniejszyć poczucie nieszczęścia.

Bariery w konwencjonalnych sposobach leczenia twarzą w twarz obejmują piętno wokół osób szukających pomocy osobiście, położenie geograficzne (odległość od pracownika służby zdrowia), czas i koszty. Coraz częściej istnieje chęć realizowania dostaw internetowych jako opcji zwiększenia dostępu do leczenia.

CBT dostarczana przez Internet (iCBT) składa się z ustrukturyzowanych modułów o jasno określonych celach i jest dostarczana przez Internet. Chociaż istnieje wiele rodzajów programów iCBT, każdy z nich jest sesją zorientowaną na cel, która zazwyczaj składa się z 8 do 12 modułów i może być prowadzona lub nie. Programy CBT dostarczane przez Internet są udostępniane na komputerze, smartfonie lub tablecie za opłatą. Dzięki niekierowanej iCBT pacjenci są informowani o stronie internetowej, za pośrednictwem której mogą uczestniczyć w internetowym programie samodzielnego kierowania. Kierowana iCBT obejmuje wsparcie ze strony pracownika służby zdrowia (np. pracownika socjalnego, psychologa, psychoterapeuty, terapeuty zajęciowego, pielęgniarki lub lekarza). W kierowanym iCBT ludzie wypełniają moduły i komunikują (za pośrednictwem poczty elektronicznej, wiadomości tekstowych lub rozmów telefonicznych) o swoich postępach regulowanemu pracownikowi służby zdrowia.

CELE Celem projektu jest ocena możliwości wdrożenia rTMS plus iCBT w leczeniu pacjentów z rozpoznaniem TRD. Kolejnym celem projektu jest ocena początkowej porównawczej skuteczności klinicznej terapii rTMS przy stosowaniu zi bez iCBT.

Ze względu na ograniczoną dostępność danych w tym konkretnym obszarze, kolejnym celem badania jest wygenerowanie danych dotyczących wielkości efektu dla tych interwencji, które pomogą w obliczeniach wielkości próby i mocy dla pełnego randomizowanego badania klinicznego. Wyniki pacjenta są uporządkowane według: zmiennych związanych z wyzdrowieniem (np. powrót do zdrowia i piętno), zmiennych funkcjonalnych (jakość życia i zatrudnienie), zmiennych objawów (objawy psychiczne i wyniki ogólne), a inne wyniki będą zmiennymi związanymi z usługą (np. korzystanie z usług zdrowotnych). , koszt i satysfakcja).

METODY:

To badanie będzie prospektywnym, równoległym projektem, dwuramiennym, zaślepionym randomizowanym badaniem kontrolnym (RCT) z okresem rekrutacji wynoszącym 12 miesięcy i zastosowaniem aktywnego leczenia przez 6 tygodni i okresem obserwacji wynoszącym 6 miesięcy dla każdego uczestnika. Badania będą prowadzone w Poradni Uzależnień i Zdrowia Psychicznego w dużym, zróżnicowanym społeczno-demograficznie mieście w zachodniej Kanadzie (Edmonton, Alberta).

INTERWENCJE Pacjenci byliby losowo przydzielani do otrzymywania samego rTMS lub rTMSplus iCBT Pacjenci w obu ramionach badania zostaną przydzieleni na wizytę wprowadzającą, aby przedstawić im system rTMS i wyjaśnić procedurę, która będzie przeprowadzana podczas każdej wizyty. Wszyscy pacjenci zostaną zaplanowani na 30 sesji leczenia rTMS w ciągu sześciu tygodni, zgodnie z wcześniejszymi ustaleniami Strategicznej Sieci Klinicznej ds. Uzależnień i Zdrowia Psychicznego Alberta Health Services. Ponadto pacjenci z grupy rTMS plus iCBT otrzymaliby pomoc w zarejestrowaniu się w programie iCBT (MoodGym), aby otrzymać unikalne dane logowania. Aby ograniczyć kontakt osobisty ze względu na protokoły COVID-19, pacjenci otrzymywaliby zdalnie telefoniczną pomoc w uczestnictwie w 12 jednogodzinnych sesjach iCBT w klinice przed otrzymaniem terapii rTMS. Te sesje iCBT byłyby zaplanowane w odstępach około trzech dni (najlepiej we wtorki i czwartki), tak aby pacjenci otrzymywali dwie sesje iCBT w każdym tygodniu. Pacjenci byliby również zachęcani do kontynuowania terapii iCBT poza zaplanowanymi sesjami.

Wszyscy pacjenci będą objęci obserwacją przez 6 miesięcy i będą zachęcani do dalszego otrzymywania jakichkolwiek zabiegów lub wsparcia w klinice środowiskowej/programie, które stanowią część ich zwykłej opieki.

HIPOTEZA Badacze stawiają hipotezę, że pacjenci włączeni do ramienia rTMS plus iCBT w badaniu osiągną lepsze wyniki w porównaniu z pacjentami włączonymi do ramienia samego rTMS w badaniu na każdym zastosowanym pomiarze wyniku.

WIELKOŚĆ PRÓBY Badanie będzie zatem ograniczone do próby o wielkości 100, z około 50 pacjentami rekrutowanymi do każdej grupy badania. Pacjenci przechodzący z oporności na leczenie farmakologiczne są narażeni na ciężkie ataki depresyjne i można zasadnie oczekiwać, że tylko niewielka liczba kwalifikujących się uczestników zapisze się i ukończy badanie.

RANDOMIZACJA I ZAŚLEPIENIE Randomizacja zostanie podzielona na warstwy przy użyciu permutowanych bloków, aby zapewnić równowagę (1:1) między dwiema grupami leczenia kontrolnego. Kody randomizacji zostaną przesłane przez niezależnego statystyka za pośrednictwem wiadomości tekstowej bezpośrednio na chronioną hasłem linię telefoniczną badacza z bezpieczną kopią zapasową online. Rozpocznie się to, gdy tylko uczestnicy podpiszą formularze zgody.

Ponieważ nie będzie możliwe zaślepienie uczestników, przydział do leczenia zostanie im jasno określony, gdy tylko randomizacja zostanie zakończona. Pierwszorzędni oceniający wyniki zostaną zaślepieni co do przydziału grup terapeutycznych, nie angażując ich w dyskusje na temat uczestników badania i nie udzielając im dostępu do bazy danych zawierającej kod randomizacji. Po zakończeniu zbierania danych wszystkie dane zostaną poddane ślepej weryfikacji w celu sfinalizowania planowanej analizy.

KONTROLNA OCENA Po 1, 3 i 6 miesiącach zaślepiony badacz skontaktuje się ze wszystkimi uczestnikami badania i pomoże im wypełnić szereg narzędzi oceny odnoszących się do głównych i drugorzędowych wskaźników wyników. Będą mieli możliwość dokonania oceny osobiście lub przez telefon. Po 6 miesiącach dane związane z frekwencją każdej osoby w klinice/programie i korzystaniem z usług zdrowotnych zostaną skompilowane z dokumentacji administracyjnej przez zaślepionego badacza.

ZAANGAŻOWANIE PACJENTÓW I SPOŁECZEŃSTWA Badanie to zostało zaprojektowane w odpowiedzi na pilną kliniczną potrzebę identyfikacji i reagowania na wczesne dowody oporności na leczenie przy użyciu metod leczenia o udowodnionej skuteczności u tych trudniejszych do leczenia pacjentów psychiatrycznych. Badanie jest zaprojektowane jako badanie zorientowane na pacjenta z aktywnym udziałem przedstawiciela pacjenta, który będzie współautorem protokołu badania. Randomizowane badanie oferuje pacjentom możliwość przekazania informacji zwrotnych dotyczących obciążenia interwencją poprzez ukierunkowane warsztaty grupowe obejmujące przekrój pacjentów w dwóch ramionach badania.

ETYKA I ROZPOWSZECHNIANIE Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską (Poprawka z Hongkongu) i Dobrą Praktyką Kliniczną (Wytyczne Kanadyjskie). Od każdego uczestnika zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda. Wyniki badania, spodziewane 18 miesięcy po rozpoczęciu rekrutacji, zostaną rozpowszechnione na kilku poziomach, w tym na pacjentach, praktykach, pracownikach naukowych i organizacjach opieki zdrowotnej.