저항성 우울증(TRD) 치료를 위한 iCBT 유무에 따른 rTMS

배경 및 근거:

주요 우울증은 심각하고 장애가 있으며 잠재적으로 치명적인 임상 장애입니다. 주요 우울증 치료제로 사용할 수 있는 다양한 약제가 있지만 약 절반의 환자만이 항우울제 약물 요법의 초기 과정에 반응합니다. 모든 치료 개입. 질병의 만성성과 비효과적인 치료 사이에는 복잡한 관계가 존재하지만, 임상 증거에 따르면 치료 실패 횟수가 많을수록 후속 개입에 대한 좋은 치료 반응의 가능성은 낮아집니다. 보고된 STAR*D 연구 결과는 이러한 임상 현상의 가장 생생한 예입니다. 그 연구에서 각각의 연속적인 치료 실패로 인해 반응이 더 나빠질 점진적인 가능성이 있었습니다. 예를 들어, 첫 번째 치료 시도 후 약 30%의 환자가 완화되었습니다. 환자가 결정적인 치료 실패를 경험했을 때 제안된 네 번째 치료 옵션으로 관해에 도달할 가능성은 10% 미만으로 떨어졌습니다. 종합하면, 이러한 사실은 입증된 효능이 있는 대체 치료법이 더 빨리 제공될 수 있도록 의사가 치료 저항성 환자를 가능한 한 빨리 식별해야 하는 임상적 시급성을 강조합니다. 차례로, 이것은 이러한 치료 저항성 환자들에게 우수한 치료 결과를 가져올 것입니다.

기술과 인터넷은 의학을 극적으로 변화시켰습니다. 캐나다 통계청에 따르면 2012년 캐나다인의 83%가 인터넷에 접속했으며 70% 이상이 매일 인터넷을 사용합니다. 62%는 스마트폰 사용자였습니다. E-Mental health는 정신 건강 정보 및 치료를 위해 컴퓨터, 인터넷 및 모바일 장치를 사용하는 것을 말합니다. E-Mental health 애플리케이션은 현재 정보, 선별, 평가 및 모니터링, 대화식 자기 관리, 심리 치료 및 사회적 지원을 위해 널리 사용 가능합니다. 임상의는 e-Mental health 응용 프로그램을 사용하고 권장하는 데 있어 이점과 잠재적 위험이 있으며 효율성을 뒷받침하는 양질의 증거가 거의 없다는 점을 인식해야 합니다. 인터넷을 통해 제공되든 독립 실행형 프로그램으로 제공되든 MDD 치료를 위한 컴퓨터 기반 심리 치료에 대한 메타 분석 및 검토는 이러한 치료 양식에 대한 설득력 있는 지원을 보여줍니다. 인터넷 및 컴퓨터 기반 인지 행동 요법(iCBT)도 재발 방지에 도움이 될 수 있습니다.

2009년에 비영리 과학 및 교육 기관인 CANMAT(Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments)는 우울 장애 치료에 대한 증거 기반 임상 지침 개정판을 발표했습니다. CANMAT은 2016년에 이 지침을 업데이트하여 해당 분야의 새로운 증거를 반영했습니다. 신경자극 또는 신경조절은 부분적으로는 우울증의 신경회로에 대한 지식 기반이 증가함에 따라 연구 및 임상적 관심 분야가 확대되고 있습니다. 이러한 신경 자극 치료의 대부분은 연구되었으며 표준 치료에 반응하지 않는 TRD 환자에게 사용됩니다. 그러나 rTMS 단독과 비교하여 rTMS와 iCBT의 효과를 조사한 이전 연구는 없습니다.

반복적 경두개 자기 자극(rTMS):

rTMS는 강력한(1.0-2.5 Tesla) 집중 자기장 펄스를 사용하여 두피에 배치된 인덕터 코일을 통해 비침습적으로 신경 조직에 전류를 유도합니다. 치료 rTMS는 일반적으로 의사의 감독하에 숙련된 기술자 또는 간호사가 제공합니다. Electroconvulsive Therapy (ECT)와 달리 마취가 필요하지 않습니다. rTMS의 치료 메커니즘은 세포 분자 및 네트워크 수준 모두에서 제안된 메커니즘과 함께 아직 조사 중입니다. 반복된 rTMS 세션은 몇 달 동안 지속되는 치료 효과를 발휘할 수 있습니다. 임상 시험과 자연주의 연구는 26~28회 세션에서 최대 효과를 발견했습니다. 임상 경험은 치료 실패를 선언하기 전에 20회 세션을 제안하고 개선이 있을 경우 25-30회 세션으로 확장하는 데 동의합니다.

우울증의 rTMS에 대해 30개 이상의 체계적 검토 및 메타 분석이 수행되었으며, 대부분의 연구는 어느 정도의 치료 저항성이 있는 환자(즉, 항우울제 시험에서 최소 1~2회 실패)를 포함했습니다. 전반적으로 rTMS는 최소 1가지 항우울제 치료에 실패한 환자의 MDD에 대한 1차 치료로 간주됩니다.

인지 행동 요법(CBT) 심리 요법:

인지 행동 요법(CBT)은 주요 우울증 및 불안 장애의 치료에 권장되는 증거 기반의 구조화된 집중적이며 시간 제한적인 증상 중심 심리 요법입니다. iCBT(Internet-delivered CBT)는 인터넷을 통해 전달되는 구조화된 CBT입니다. 인지 행동 치료는 특정 부정적인 자동적 사고, 태도, 기대 및 신념이 어떻게 슬픔과 불안감에 기여하는지 사람들이 인식하도록 돕습니다. CBT를 받는 사람들은 과거에 어렵거나 고통스러운 경험을 다루기 위해 발전했을 수 있는 사고 패턴을 식별하고 변경하여 불행을 줄이는 방법을 배웁니다.

기존의 대면 치료 방식에 대한 장벽에는 직접 도움을 구하는 사람들에 대한 낙인, 지리적(의료 전문가와의 거리), 시간 및 비용이 포함됩니다. 점점 더 치료에 대한 접근성을 높이기 위한 옵션으로 인터넷 전달을 추구하려는 욕구가 있습니다.

iCBT(Internet-delivered CBT)는 목표가 명확하게 정의된 구조화된 모듈로 구성되며 인터넷을 통해 제공됩니다. 많은 유형의 iCBT 프로그램이 있지만 각각은 일반적으로 8~12개의 모듈로 구성되고 안내되거나 안내되지 않을 수 있는 목표 지향적인 세션입니다. 인터넷으로 제공되는 CBT 프로그램은 컴퓨터, 스마트폰 또는 태블릿에서 유료로 이용할 수 있습니다. 유도되지 않은 iCBT를 통해 환자는 온라인 자기 주도 프로그램에 참여할 수 있는 웹사이트를 알려줍니다. 가이드 iCBT에는 규제 대상 의료 전문가(예: 사회 복지사, 심리학자, 심리 치료사, 작업 치료사, 간호사 또는 의사)의 지원이 포함됩니다. 가이드 iCBT에서 사람들은 모듈을 완료하고 규제 대상 의료 전문가에게 진행 상황을 전달합니다(이메일, 문자 메시지 또는 전화 통화를 통해).

목표 이 프로젝트의 목표는 TRD 진단을 받은 환자의 치료를 위해 rTMS와 iCBT를 함께 구현하는 가능성을 평가하는 것입니다. 프로젝트의 또 다른 목표는 iCBT와 함께 사용하거나 사용하지 않을 때 rTMS 치료의 초기 비교 임상 효과를 평가하는 것입니다.

이 특정 영역에서 사용할 수 있는 데이터가 제한적이기 때문에 연구의 또 다른 목표는 전체 무작위 임상 시험을 위한 샘플 크기 및 검정력 계산에 도움이 되는 이러한 개입에 대한 효과 크기 데이터를 생성하는 것입니다. 환자의 결과는 회복 변수(예: 회복 및 낙인), 기능적 변수(삶의 질 및 고용), 증상 변수(심리적 증상 및 일반적인 결과) 및 기타 결과는 서비스 변수(예: 건강 서비스 활용)에 따라 구성됩니다. , 비용 및 만족도).

행동 양식:

이 연구는 모집 기간이 12개월이고 각 참가자에 대해 6주 동안 적극적인 치료를 적용하고 관찰 기간이 6개월인 전향적, 병렬 설계, 두 가지 평가자 맹검 무작위 대조 시험(RCT)이 될 것입니다. 이 연구는 캐나다 서부(앨버타주 에드먼턴)의 사회 인구학적으로 다양한 대규모 도시에 있는 중독 및 정신 건강 클리닉에서 수행될 것입니다.

중재 환자는 무작위로 rTMS 단독 또는 rTMS 플러스 iCBT를 받도록 배정됩니다. 연구의 양쪽 부문에 있는 환자는 rTMS 시스템을 그들에게 소개하고 각 방문에서 수행될 절차를 설명하기 위해 입문 방문에 배정됩니다. 중독 및 정신 건강을 위한 Alberta Health Services의 Strategic Clinical Network에서 미리 결정한 대로 모든 환자는 6주 동안 30회의 rTMS 치료 세션을 받을 예정입니다. 또한 연구의 rTMS와 iCBT 부문 환자는 iCBT 프로그램(MoodGym)에 등록하여 고유한 로그인 정보를 받을 수 있습니다. COVID-19 프로토콜로 인한 대면 접촉을 줄이기 위해 환자는 rTMS 치료를 받기 전에 클리닉에서 12개의 1시간 iCBT 세션에 참여하도록 전화를 통해 원격으로 지원됩니다. 이러한 iCBT 세션은 환자가 매주 2회의 iCBT 세션을 받을 수 있도록 약 3일 간격(이상적으로는 화요일과 목요일)으로 예약됩니다. 또한 환자는 예정된 세션 이후에도 iCBT 치료를 계속하도록 권장됩니다.

모든 환자는 6개월 동안 후속 조치를 받게 되며 일상 치료의 일부인 지역사회 클리닉/프로그램 치료 또는 지원을 계속 받도록 권장됩니다.

가설 연구자들은 연구의 rTMS + iCBT 치료 부문에 등록된 환자가 연구의 rTMS 단독 부문에 등록된 환자에 비해 사용된 각 결과 측정에서 우수한 결과를 달성할 것이라는 가설을 세웠습니다.

샘플 크기 따라서 연구는 샘플 크기를 100개로 제한하고 연구의 각 부문에 약 50명의 환자를 모집합니다. 약리학적 치료의 저항성에서 전환하는 환자는 심각한 우울 발작에 취약하며 적격 참가자 중 소수만이 연구에 등록하고 완료할 것으로 합리적으로 예상할 수 있습니다.

무작위화 및 눈가림 무작위화는 2개의 후속 치료 그룹 간의 균형(1:1)을 보장하기 위해 순열 블록을 사용하여 계층화됩니다. 무작위화 코드는 독립적인 통계학자가 텍스트 메시지를 통해 보안 온라인 백업이 있는 연구원의 암호로 보호된 전화선으로 직접 전송됩니다. 이는 참가자가 동의서에 서명하는 즉시 시작됩니다.

참가자가 맹검이 될 수 없기 때문에 무작위 배정이 완료되는 즉시 치료 할당이 명시됩니다. 1차 결과 평가자는 연구 참가자에 대한 토론에 참여하지 않고 무작위화 코드가 포함된 데이터베이스에 대한 액세스 권한을 부여하지 않음으로써 치료 그룹 할당에 대해 눈이 멀게 됩니다. 데이터 수집이 완료되면 모든 데이터는 계획된 분석을 완료하기 위해 블라인드 검토를 거칩니다.

후속 평가 1, 3, 6개월에 맹검 연구원이 모든 연구 참가자에게 연락하여 1차 및 2차 결과 측정과 관련된 다양한 평가 도구를 완료하도록 돕습니다. 그들은 대면 또는 전화로 평가를 완료할 수 있는 기회를 제공받을 것입니다. 6개월에 각 개인의 클리닉/프로그램 출석률 및 건강 서비스 이용과 관련된 데이터는 맹검 연구원이 관리 기록에서 수집합니다.

환자 및 대중 참여 이 연구는 치료하기 어려운 정신과 환자에서 효능이 입증된 치료법을 사용하여 치료 저항의 조기 증거를 식별하고 대응해야 하는 임상적 시급성을 다루기 위해 고안되었습니다. 이 연구는 연구 프로토콜의 공동 저자가 될 환자 대표가 적극적으로 참여하는 환자 중심 연구로 설계되었습니다. 무작위 시험은 연구의 두 부문에서 환자의 단면을 포함하는 집중 그룹 워크숍을 통해 환자에게 개입의 부담에 대한 피드백을 제공할 기회를 제공합니다.

윤리 및 전파 이 연구는 헬싱키 선언(홍콩 수정안) 및 우수 임상 관행(캐나다 지침)에 따라 수행됩니다. 서면 동의서는 각 참가자로부터 얻을 것입니다. 연구 결과는 모집 개시 후 18개월이 지나면 환자, 실무자, 학계/연구자, 의료 기관 등 여러 수준에서 전파될 예정입니다.