rTMS med og uden iCBT til behandling af resistent depression (TRD)

BAGGRUND OG RATIONALE:

Major depression er en alvorlig, invaliderende og potentielt dødelig klinisk lidelse. Mens der er en bred vifte af farmaceutiske midler tilgængelige som behandlinger for svær depression, reagerer kun omkring halvdelen af ​​patienterne på et indledende forløb med antidepressiv farmakoterapi. Det er konservativt blevet anslået, at mindst 15 % af alle patienter med svær depressiv lidelse forbliver refraktære overfor enhver behandlingsintervention. Mens der eksisterer en kompleks sammenhæng mellem sygdomskronicitet og ineffektiv behandling, tyder kliniske beviser på, at jo større antal behandlingsfejl, jo mindre sandsynlighed for en god behandlingsrespons på efterfølgende indgreb. De rapporterede resultater af STAR*D-studiet er det mest levende eksempel på dette kliniske fænomen. I det arbejde var der en progressiv sandsynlighed for dårligere respons ved hver efterfølgende behandlingsfejl. For eksempel, efter det første behandlingsforsøg, remitterede omkring 30 % af patienterne. På det tidspunkt, hvor en patient havde oplevet definitive behandlingssvigt, faldt sandsynligheden for at opnå remission med den fjerde tilbudte behandlingsmulighed under 10 %. Tilsammen understreger disse kendsgerninger den kliniske presserende nødvendighed for læger at identificere behandlingsresistente patienter så tidligt som muligt, så alternative behandlinger med dokumenteret effekt kan tilbydes hurtigere. Til gengæld vil dette resultere i overlegne behandlingsresultater for disse behandlingsresistente patienter.

Teknologi og internettet har dramatisk ændret medicin. Ifølge Statistics Canada havde 83 % af canadierne internetadgang i 2012, og mere end 70 % bruger internettet dagligt; 62 % var smartphonebrugere. E-Mental sundhed refererer til brugen af ​​computere, internet og mobile enheder til mental sundhed information og pleje. E-Mental Health-applikationer er nu bredt tilgængelige til information, screening, vurdering og overvågning, interaktiv selvledelse, psykoterapi og social støtte. Klinikere bør være opmærksomme på, at der er fordele og potentielle skader ved at bruge og anbefale e-Mental Health-applikationer, og at få har evidens af god kvalitet til at understøtte effektiviteten. Metaanalyser og anmeldelser af computerbaseret psykologisk behandling til behandling af MDD, uanset om den leveres over internettet eller som et selvstændigt program, viser overbevisende støtte til disse behandlingsmodaliteter. Internet- og computer-leveret kognitiv adfærdsterapi (iCBT) kan også være nyttig til forebyggelse af tilbagefald.

I 2009 udgav Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), en ikke-for-profit videnskabelig og uddannelsesmæssig organisation, en revision af evidensbaserede kliniske retningslinjer for behandling af depressive lidelser. CANMAT har opdateret disse retningslinjer i 2016 for at afspejle ny evidens på området. Neurostimulation, eller neuromodulation, er et voksende område af forskning og klinisk interesse, delvist drevet af den stigende videnbase om neurokredsløbet af depression. De fleste af disse neurostimuleringsbehandlinger er blevet undersøgt og anvendes til patienter med TRD, som ikke har reageret på standardbehandlinger. Der er dog ingen tidligere undersøgelse, som har undersøgt effekten af ​​rTMS plus iCBT sammenlignet med rTMS alene.

Gentagen transkraniel magnetisk stimulering (rTMS):

rTMS bruger kraftige (1,0-2,5 Tesla), fokuserede magnetfeltimpulser til at inducere elektriske strømme i neuralt væv noninvasivt via en induktorspole placeret mod hovedbunden. Terapeutisk rTMS leveres normalt af en uddannet tekniker eller sygeplejerske, under lægens opsyn. I modsætning til elektrokonvulsiv terapi (ECT) kræves ingen bedøvelse. Den terapeutiske mekanisme af rTMS er stadig under undersøgelse, med mekanismer foreslået på både celle-molekylært niveau og netværksniveau. Gentagne rTMS-sessioner kan udøve terapeutiske effekter, der varer flere måneder. Kliniske forsøg og naturalistiske undersøgelser har fundet maksimal effekt ved 26 til 28 sessioner. Klinisk erfaring er enig i at foreslå 20 sessioner, før behandlingssvigt erklæres, med forlængelse til 25 til 30 sessioner, hvis der opstår forbedringer.

Mere end 30 systematiske reviews og meta-analyser er blevet udført på rTMS ved depression, hvor de fleste undersøgelser involverer patienter med en vis grad af behandlingsresistens (dvs. har mislykkedes i mindst 1 eller 2 antidepressive forsøg). Samlet set betragtes rTMS som en førstelinjebehandling for MDD til patienter, der har fejlet mindst 1 antidepressiv behandling.

Kognitiv adfærdsterapi (CBT) Psykoterapi:

Kognitiv adfærdsterapi (CBT) er en evidensbaseret, struktureret, intensiv, tidsbegrænset, symptomfokuseret form for psykoterapi, der anbefales til behandling af svær depression og angstlidelser. Internet-leveret CBT (iCBT) er struktureret CBT leveret via internettet. Kognitiv adfærdsterapi hjælper folk med at blive opmærksomme på, hvordan visse negative automatiske tanker, holdninger, forventninger og overbevisninger bidrager til følelser af tristhed og angst. Mennesker, der gennemgår CBT, lærer, hvordan deres tankemønstre, som kan have udviklet sig tidligere til at håndtere vanskelige eller smertefulde oplevelser, kan identificeres og ændres for at reducere ulykkelighed.

Barrierer for ansigt-til-ansigt konventionelle behandlingsmåder omfatter stigmatisering omkring mennesker, der søger hjælp personligt, geografi (afstand til sundhedspersonale), tid og omkostninger. Der er i stigende grad et ønske om at forfølge internetlevering som en mulighed for at øge adgangen til behandling.

Internet-leveret CBT (iCBT) består af strukturerede moduler med klart definerede mål, og leveres via internettet. Selvom der er mange typer af iCBT-programmer, er de hver især målorienterede sessioner, der typisk består af 8 til 12 moduler og kan være guidede eller uvejlede. Internet-leverede CBT-programmer stilles til rådighed via computer, smartphone eller tablet mod et gebyr. Med uvejledt iCBT bliver patienterne informeret om en hjemmeside, hvorigennem de kan deltage i et online selvstyret program. Vejledt iCBT involverer støtte fra en reguleret sundhedsprofessionel (f.eks. socialrådgiver, psykolog, psykoterapeut, ergoterapeut, sygeplejerske eller læge). I guidet iCBT gennemfører folk moduler og kommunikerer (via e-mail, tekstbeskeder eller telefonopkald) deres fremskridt til en reguleret sundhedsprofessionel.

MÅL Et mål med projektet er at evaluere gennemførligheden af ​​at implementere rTMS plus iCBT til behandling af patienter diagnosticeret med TRD. Et andet mål med projektet er at vurdere den indledende komparative kliniske effektivitet af rTMS-behandlinger, når de bruges med og uden iCBT.

På grund af den begrænsede tilgængelighed af data i dette specifikke område, er et andet mål med undersøgelsen at generere effektstørrelsesdata for disse interventioner, som vil hjælpe med stikprøvestørrelse og effektberegninger til et komplet randomiseret klinisk forsøg. Patientens udfald er organiseret efter: recovery-variabler (f.eks. recovery og stigma), funktionelle variabler (livskvalitet og beskæftigelse), symptomvariable (psykologiske symptomer og generelle udfald) og andre udfald vil være servicevariable (f.eks. sundhedsydelsesudnyttelse). , omkostninger og tilfredshed).

METODER:

Denne undersøgelse vil være et prospektivt, parallelt design, to-arm, rater-blindet Randomized Controlled Trial (RCT) med en rekrutteringsperiode på 12 måneder og anvender aktiv behandling i 6 uger og en observationsperiode på 6 måneder for hver deltager. Forskningen vil blive udført på en klinik for afhængighed og mental sundhed i en stor, sociodemografisk forskelligartet by i det vestlige Canada (Edmonton, Alberta).

INTERVENTIONER Patienter vil blive tilfældigt tildelt til at modtage enten rTMS alene eller rTMSplus iCBT. Patienter i begge dele af undersøgelsen vil blive tildelt et introduktionsbesøg for at introducere rTMS-systemet for dem og forklare den procedure, der vil blive udført i hvert besøg. Alle patienter vil blive planlagt til at modtage 30 sessioner med rTMS-behandlinger over en seks-ugers periode som forudbestemt af Alberta Health Services' Strategic Clinical Network for Addiction and Mental Health. Derudover vil patienter i rTMS plus iCBT-delen af ​​undersøgelsen blive hjulpet til at registrere sig på iCBT-programmet (MoodGym) for at modtage unikke loginoplysninger. For at reducere personlig kontakt på grund af COVID-19-protokoller vil patienter blive fjernassisteret via telefon til at deltage i 12 en-times sessioner med iCBT på klinikken, før de modtager rTMS-behandlinger. Disse iCBT-sessioner vil blive planlagt med omkring tre dages intervaller (ideelt tirsdage og torsdage), så patienterne modtager to iCBT-sessioner hver uge. Patienter vil også blive opfordret til at fortsætte med iCBT-behandlinger ud over de planlagte sessioner.

Alle patienter vil blive fulgt op i 6 måneder og vil blive opfordret til at fortsætte med at modtage de behandlinger eller støtte, der er en del af deres sædvanlige behandling.

HYPOTESE Efterforskerne antager, at patienter, der er indskrevet i rTMS plus iCBT-behandlingsarmen i undersøgelsen, vil opnå overlegne resultater sammenlignet med patienter, der er inkluderet i rTMS alene-armen af ​​undersøgelsen på hvert anvendt resultatmål.

PRØVESTØRRELSE Undersøgelsen vil derfor være begrænset til en stikprøvestørrelse på 100, med omkring 50 patienter rekrutteret i hver arm af undersøgelsen. Patienter, der overgår fra resistens af den farmakologiske behandling, er sårbare over for svære depressive anfald, og det kan med rimelighed forventes, at kun et lille antal kvalificerede deltagere vil tilmelde sig og gennemføre undersøgelsen.

RANDOMISERING OG BLINDING Randomisering vil blive stratificeret ved at bruge permuterede blokke for at sikre balance (1:1) mellem de to opfølgende behandlingsgrupper. Randomiseringskoderne vil blive transmitteret af en uafhængig statistiker via sms direkte til en forskers adgangskodebeskyttede telefonlinje med en sikker online backup. Dette vil begynde, så snart deltagerne underskriver samtykkeformularerne.

Da det ikke vil være muligt for deltagerne at blive blindet, vil behandlingstildeling blive ekspliciteret til dem, så snart randomiseringen er afsluttet. Primære resultatbedømmere vil blive blindet over for behandlingsgruppetildeling ved ikke at involvere dem i diskussioner om undersøgelsesdeltagere og ikke give dem adgang til databasen, som indeholder randomiseringskoden. Når dataindsamlingen er afsluttet, vil alle data gennemgå en blind gennemgang med henblik på at afslutte den planlagte analyse.

OPFØLGNINGSVURDERING Efter 1, 3 og 6 måneder vil en blindet forsker kontakte alle studiedeltagere og hjælpe dem med at gennemføre en række vurderingsværktøjer relateret til de primære og sekundære resultatmål. De vil blive tilbudt muligheden for at gennemføre vurderingerne ansigt til ansigt eller over telefonen. Efter 6 måneder vil data relateret til hver persons klinik-/programdeltagelsesrater og udnyttelse af sundhedsydelser blive indsamlet fra administrative optegnelser af den blindede forsker.

PATIENT OG OFFENTLIG INVOLVERING Denne undersøgelse var designet til at adressere den kliniske trang til at identificere og reagere på tidlige beviser for behandlingsresistens ved hjælp af behandlinger, der har dokumenteret effektivitet hos disse psykiatriske patienter, der er sværere at behandle. Undersøgelsen er designet som patientorienteret forskning med aktiv involvering af en patientrepræsentant, som vil være medforfatter til undersøgelsesprotokollen. Det randomiserede forsøg giver patienterne mulighed for at give feedback vedrørende byrden af ​​interventionen gennem en fokuseret gruppeworkshop, der involverer et tværsnit af patienter i undersøgelsens to arme.

ETIK OG FORMIDLING Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen (Hong Kong Amendment) og god klinisk praksis (canadiske retningslinjer). Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra hver deltager. Studieresultaterne, der forventes 18 måneder efter påbegyndelse af rekruttering, vil blive formidlet på flere niveauer, herunder patienter, praktiserende læger, akademikere/forskere og sundhedsorganisationer.