rTMS mit und ohne iCBT zur Behandlung von resistenter Depression (TRD)

HINTERGRUND UND BEGRÜNDUNG:

Major Depression ist eine schwere, behindernde und potenziell tödliche klinische Störung. Obwohl eine Vielzahl von pharmazeutischen Wirkstoffen zur Behandlung von schweren Depressionen zur Verfügung steht, spricht nur etwa die Hälfte der Patienten auf eine anfängliche antidepressive Pharmakotherapie an. Es wurde konservativ geschätzt, dass mindestens 15 % aller Patienten mit schweren Depressionen refraktär bleiben jegliche Behandlungsintervention. Während eine komplexe Beziehung zwischen der Chronifizierung der Krankheit und einer ineffektiven Behandlung besteht, deuten klinische Beweise darauf hin, dass die Wahrscheinlichkeit eines guten Ansprechens der Behandlung auf nachfolgende Interventionen umso geringer ist, je größer die Anzahl der Behandlungsversagen ist. Die berichteten Ergebnisse der STAR*D-Studie sind das anschaulichste Beispiel für dieses klinische Phänomen. In dieser Arbeit gab es eine fortschreitende Wahrscheinlichkeit eines schlechteren Ansprechens mit jedem aufeinanderfolgenden Behandlungsversagen. Beispielsweise kam es nach dem ersten Behandlungsversuch zu einer Remission von etwa 30 % der Patienten. Zu dem Zeitpunkt, an dem ein Patient ein definitives Therapieversagen hatte, sank die Wahrscheinlichkeit, mit der vierten angebotenen Behandlungsoption eine Remission zu erreichen, auf unter 10 %. Zusammengenommen unterstreichen diese Fakten die klinische Dringlichkeit für Ärzte, behandlungsresistente Patienten so früh wie möglich zu identifizieren, damit alternative Behandlungen mit nachgewiesener Wirksamkeit früher angeboten werden können. Dies wiederum führt zu überlegenen Behandlungsergebnissen für diese behandlungsresistenten Patienten.

Technologie und das Internet haben die Medizin dramatisch verändert. Laut Statistics Canada hatten im Jahr 2012 83 % der Kanadier einen Internetzugang, und mehr als 70 % nutzen das Internet täglich; 62 % waren Smartphone-Nutzer. E-Mental Health bezieht sich auf die Nutzung von Computern, Internet und mobilen Geräten für Informationen und Pflege zur psychischen Gesundheit. E-Mental-Gesundheitsanwendungen sind jetzt weit verbreitet für Information, Screening, Bewertung und Überwachung, interaktives Selbstmanagement, Psychotherapie und soziale Unterstützung. Ärzte sollten sich darüber im Klaren sein, dass die Verwendung und Empfehlung von e-Mental-Health-Anwendungen Vorteile und potenzielle Nachteile mit sich bringt und dass nur wenige über qualitativ hochwertige Beweise für die Wirksamkeit verfügen. Metaanalysen und Übersichtsarbeiten zu computergestützter psychologischer Behandlung zur Behandlung von MDD, ob über das Internet oder als eigenständiges Programm bereitgestellt, zeigen eine überzeugende Unterstützung für diese Behandlungsmodalitäten. Auch die internet- und computergestützte kognitive Verhaltenstherapie (iCBT) kann bei der Rückfallprävention hilfreich sein.

Im Jahr 2009 veröffentlichte das Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), eine gemeinnützige Wissenschafts- und Bildungsorganisation, eine Überarbeitung evidenzbasierter klinischer Leitlinien für die Behandlung depressiver Störungen. CANMAT hat diese Richtlinien im Jahr 2016 aktualisiert, um neue Erkenntnisse auf diesem Gebiet widerzuspiegeln. Neurostimulation oder Neuromodulation ist ein expandierendes Forschungsgebiet und klinisches Interesse, das zum Teil durch die wachsende Wissensbasis über die Neuroschaltkreise der Depression vorangetrieben wird. Die meisten dieser Neurostimulationsbehandlungen wurden untersucht und werden bei Patienten mit TRD angewendet, die auf Standardbehandlungen nicht angesprochen haben. Es gibt jedoch keine frühere Studie, die die Wirkung von rTMS plus iCBT im Vergleich zu rTMS allein untersucht hat.

Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS):

rTMS verwendet starke (1,0-2,5 Tesla), fokussierte Magnetfeldimpulse, um nichtinvasiv über eine an der Kopfhaut platzierte Induktionsspule elektrische Ströme im Nervengewebe zu induzieren. Therapeutische rTMS wird normalerweise von einem ausgebildeten Techniker oder einer Krankenschwester unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt. Im Gegensatz zur Elektrokrampftherapie (ECT) ist keine Anästhesie erforderlich. Der therapeutische Mechanismus von rTMS wird noch untersucht, wobei Mechanismen sowohl auf zellmolekularer als auch auf Netzwerkebene vorgeschlagen werden. Wiederholte rTMS-Sitzungen können mehrere Monate lang therapeutische Wirkungen entfalten. Klinische Studien und naturwissenschaftliche Studien haben maximale Wirkungen bei 26 bis 28 Sitzungen festgestellt. Die klinische Erfahrung stimmt darin überein, dass 20 Sitzungen empfohlen werden, bevor ein Behandlungsversagen erklärt wird, mit einer Verlängerung auf 25 bis 30 Sitzungen, wenn Verbesserungen eintreten.

Mehr als 30 systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen wurden zu rTMS bei Depressionen durchgeführt, wobei die meisten Studien Patienten mit einem gewissen Grad an Behandlungsresistenz umfassten (d. h. Patienten, die mindestens 1 oder 2 Antidepressiva-Studien nicht bestanden hatten). Insgesamt gilt rTMS als Erstlinienbehandlung für MDD für Patienten, bei denen mindestens 1 Behandlung mit Antidepressiva fehlgeschlagen ist.

Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) Psychotherapie:

Die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) ist eine evidenzbasierte, strukturierte, intensive, zeitlich begrenzte, symptomorientierte Form der Psychotherapie, die zur Behandlung von schweren Depressionen und Angststörungen empfohlen wird. Internetbasierte CBT (iCBT) ist eine strukturierte CBT, die über das Internet bereitgestellt wird. Kognitive Verhaltenstherapie hilft Menschen, sich bewusst zu werden, wie bestimmte negative automatische Gedanken, Einstellungen, Erwartungen und Überzeugungen zu Gefühlen von Traurigkeit und Angst beitragen. Menschen, die sich einer CBT unterziehen, lernen, wie ihre Denkmuster, die sich möglicherweise in der Vergangenheit entwickelt haben, um mit schwierigen oder schmerzhaften Erfahrungen umzugehen, identifiziert und geändert werden können, um Unzufriedenheit zu reduzieren.

Zu den Hindernissen für konventionelle Behandlungsmethoden von Angesicht zu Angesicht zählen die Stigmatisierung von Menschen, die persönlich Hilfe suchen, die geografische Lage (Entfernung zum Arzt), die Zeit und die Kosten. Es besteht zunehmend der Wunsch, die Bereitstellung über das Internet als Option zu verfolgen, um den Zugang zur Behandlung zu verbessern.

Internetbasierte CBT (iCBT) besteht aus strukturierten Modulen mit klar definierten Zielen und wird über das Internet bereitgestellt. Obwohl es viele Arten von iCBT-Programmen gibt, handelt es sich bei jedem um zielorientierte Sitzungen, die typischerweise aus 8 bis 12 Modulen bestehen und angeleitet oder nicht angeleitet werden können. Über das Internet bereitgestellte CBT-Programme werden gegen eine Gebühr per Computer, Smartphone oder Tablet zur Verfügung gestellt. Bei der ungeführten iCBT werden die Patienten über eine Website informiert, über die sie an einem selbstgesteuerten Online-Programm teilnehmen können. Angeleitete iCBT beinhaltet die Unterstützung durch eine regulierte medizinische Fachkraft (z. B. Sozialarbeiter, Psychologe, Psychotherapeut, Ergotherapeut, Krankenschwester oder Arzt). Bei geführter iCBT vervollständigen die Teilnehmer Module und teilen (per E-Mail, Textnachrichten oder Telefonanrufen) ihre Fortschritte einem regulierten medizinischen Fachpersonal mit.

ZIELE Ein Ziel des Projekts ist es, die Durchführbarkeit der Implementierung von rTMS plus iCBT für die Behandlung von Patienten mit diagnostizierter TRD zu bewerten. Ein weiteres Ziel des Projekts ist die Bewertung der anfänglichen vergleichenden klinischen Wirksamkeit von rTMS-Behandlungen bei Verwendung mit und ohne iCBT.

Aufgrund der begrenzten Verfügbarkeit von Daten in diesem spezifischen Bereich besteht ein weiteres Ziel der Studie darin, Effektgrößendaten für diese Interventionen zu generieren, die bei der Stichprobengrößen- und Leistungsberechnung für eine vollständig randomisierte klinische Studie hilfreich sein werden. Die Ergebnisse des Patienten sind organisiert nach: Genesungsvariablen (z. B. Genesung und Stigmatisierung), funktionellen Variablen (Lebensqualität und Beschäftigung), Symptomvariablen (psychische Symptome und allgemeine Ergebnisse) und andere Ergebnisse sind Servicevariablen (z. B. Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten). , Kosten und Zufriedenheit).

METHODEN:

Bei dieser Studie handelt es sich um eine prospektive, parallele, zweiarmige, Rater-blinde randomisierte kontrollierte Studie (RCT) mit einem Rekrutierungszeitraum von 12 Monaten und Anwendung einer aktiven Behandlung für 6 Wochen und einem Beobachtungszeitraum von 6 Monaten für jeden Teilnehmer. Die Forschung wird in einer Klinik für Sucht und psychische Gesundheit in einer großen, soziodemographisch vielfältigen Stadt in Westkanada (Edmonton, Alberta) durchgeführt.

INTERVENTIONEN Die Patienten würden nach dem Zufallsprinzip entweder rTMS allein oder rTMS plus iCBT erhalten. Patienten in beiden Armen der Studie werden einem Einführungsbesuch zugeteilt, um ihnen das rTMS-System vorzustellen und das Verfahren zu erklären, das bei jedem Besuch durchgeführt wird. Alle Patienten erhalten planmäßig 30 Sitzungen mit rTMS-Behandlungen über einen Zeitraum von sechs Wochen, wie vom Strategischen Klinischen Netzwerk für Sucht und psychische Gesundheit von Alberta Health Services festgelegt. Darüber hinaus würden Patienten im rTMS plus iCBT-Arm der Studie dabei unterstützt, sich für das iCBT-Programm (MoodGym) anzumelden, um eindeutige Anmeldeinformationen zu erhalten. Um den persönlichen Kontakt aufgrund von COVID-19-Protokollen zu reduzieren, würden die Patienten per Telefon aus der Ferne unterstützt, um an 12 einstündigen iCBT-Sitzungen in der Klinik teilzunehmen, bevor sie rTMS-Behandlungen erhalten. Diese iCBT-Sitzungen werden in Intervallen von etwa drei Tagen (idealerweise dienstags und donnerstags) angesetzt, sodass die Patienten jede Woche zwei iCBT-Sitzungen erhalten. Die Patienten würden auch ermutigt, die iCBT-Behandlungen über die geplanten Sitzungen hinaus fortzusetzen.

Alle Patienten werden 6 Monate lang nachbeobachtet und dazu ermutigt, weiterhin alle Behandlungen oder Unterstützungsangebote von Gemeinschaftskliniken/-programmen zu erhalten, die Teil ihrer üblichen Versorgung sind.

HYPOTHESE Die Forscher gehen von der Hypothese aus, dass Patienten, die in den rTMS-plus-iCBT-Behandlungsarm der Studie aufgenommen wurden, im Vergleich zu Patienten, die in den rTMS-Mono-Arm der Studie aufgenommen wurden, bei jedem verwendeten Ergebnismaß bessere Ergebnisse erzielen.

PROBENGRÖSSE Die Studie wird daher auf eine Stichprobengröße von 100 begrenzt, wobei etwa 50 Patienten in jeden Arm der Studie rekrutiert werden. Patienten, die von einer Resistenz gegen die pharmakologische Behandlung abgehen, sind anfällig für schwere depressive Attacken, und es kann vernünftigerweise erwartet werden, dass sich nur eine kleine Anzahl geeigneter Teilnehmer für die Studie anmelden und diese abschließen wird.

RANDOMISIERUNG UND VERBLINDUNG Die Randomisierung wird geschichtet, indem permutierte Blöcke verwendet werden, um ein Gleichgewicht (1:1) zwischen den beiden Nachbehandlungsgruppen sicherzustellen. Die Randomisierungscodes werden von einem unabhängigen Statistiker per SMS direkt an die passwortgeschützte Telefonleitung eines Forschers mit einem sicheren Online-Backup übermittelt. Dies beginnt, sobald die Teilnehmer die Einverständniserklärungen unterschreiben.

Da die Teilnehmer nicht verblindet werden können, wird ihnen die Behandlungszuteilung explizit mitgeteilt, sobald die Randomisierung abgeschlossen ist. Die primären Ergebnisbewerter werden gegenüber der Zuweisung der Behandlungsgruppe verblindet, indem sie sie nicht in Diskussionen über die Studienteilnehmer einbeziehen und ihnen keinen Zugriff auf die Datenbank gewähren, die den Randomisierungscode enthält. Nach Abschluss der Datenerhebung werden alle Daten einer Blindprüfung unterzogen, um die geplante Analyse abzuschließen.

FOLLOW-UP-BEWERTUNG Nach 1, 3 und 6 Monaten kontaktiert ein verblindeter Forscher alle Studienteilnehmer und unterstützt sie bei der Durchführung einer Reihe von Bewertungsinstrumenten in Bezug auf die primären und sekundären Ergebnismessungen. Sie erhalten die Möglichkeit, die Assessments persönlich oder telefonisch durchzuführen. Nach 6 Monaten werden Daten in Bezug auf die Klinik-/Programmbesuchsraten und die Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten jeder Person aus Verwaltungsunterlagen durch den verblindeten Forscher zusammengestellt.

BETEILIGUNG VON PATIENTEN UND ÖFFENTLICHKEIT Diese Studie wurde entwickelt, um der klinischen Dringlichkeit gerecht zu werden, frühe Hinweise auf Behandlungsresistenzen zu identifizieren und darauf zu reagieren, indem Behandlungen eingesetzt werden, die sich bei diesen schwieriger zu behandelnden psychiatrischen Patienten als wirksam erwiesen haben. Die Studie ist als patientenorientierte Forschung unter aktiver Beteiligung eines Patientenvertreters konzipiert, der Co-Autor des Studienprotokolls sein wird. Die randomisierte Studie bietet Patienten die Möglichkeit, durch einen fokussierten Gruppenworkshop, an dem ein Querschnitt von Patienten in den beiden Studienarmen teilnimmt, Feedback zur Belastung durch die Intervention zu geben.

ETHIK UND VERBREITUNG Die Studie wird in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki (Hongkong-Änderung) und der guten klinischen Praxis (kanadische Richtlinien) durchgeführt. Von jedem Teilnehmer wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die Studienergebnisse, die 18 Monate nach Beginn der Rekrutierung erwartet werden, werden auf mehreren Ebenen verbreitet, darunter Patienten, Praktiker, Akademiker/Forscher und Gesundheitsorganisationen.