rTMS con e senza iCBT per il trattamento della depressione resistente (TRD)

CONTESTO E RAZIONALE:

La depressione maggiore è un disturbo clinico grave, invalidante e potenzialmente letale. Sebbene sia disponibile un'ampia varietà di agenti farmaceutici come trattamento per la depressione maggiore, solo circa la metà dei pazienti risponde a un ciclo iniziale di farmacoterapia antidepressiva. È stato prudentemente stimato che almeno il 15% di tutti i pazienti con disturbo depressivo maggiore rimane refrattario a qualsiasi intervento terapeutico. Sebbene esista una complessa relazione tra cronicità della malattia e trattamento inefficace, l'evidenza clinica suggerisce che maggiore è il numero di fallimenti terapeutici, minore è la probabilità di una buona risposta terapeutica agli interventi successivi. I risultati riportati dello studio STAR*D sono l'esempio più vivido di questo fenomeno clinico. In quel lavoro, c'era una probabilità progressiva di una risposta più scarsa con ogni successivo fallimento del trattamento. Ad esempio, dopo il primo tentativo di trattamento, circa il 30% dei pazienti ha rimesso. Nel momento in cui un paziente ha sperimentato fallimenti terapeutici definitivi, la probabilità di ottenere la remissione con la quarta opzione terapeutica offerta è scesa al di sotto del 10%. Presi insieme, questi fatti sottolineano l'urgenza clinica per i medici di identificare i pazienti resistenti al trattamento il più presto possibile in modo che trattamenti alternativi con provata efficacia possano essere offerti prima. A sua volta, ciò si tradurrà in risultati terapeutici superiori per questi pazienti resistenti al trattamento.

La tecnologia e Internet hanno cambiato radicalmente la medicina. Secondo Statistics Canada, l'83% dei canadesi aveva accesso a Internet nel 2012 e oltre il 70% utilizza Internet quotidianamente; Il 62% erano utenti di smartphone. E-Salute mentale si riferisce all'uso di computer, Internet e dispositivi mobili per l'informazione e la cura della salute mentale. Le applicazioni di salute mentale elettronica sono ora ampiamente disponibili per informazioni, screening, valutazione e monitoraggio, autogestione interattiva, psicoterapia e supporto sociale. I medici dovrebbero essere consapevoli del fatto che ci sono benefici e potenziali danni nell'uso e nella raccomandazione di applicazioni per la salute mentale elettronica e che poche hanno prove di buona qualità a sostegno dell'efficacia. Le meta-analisi e le revisioni del trattamento psicologico basato su computer per il trattamento del MDD, sia fornito su Internet che come programma autonomo, dimostrano un supporto convincente per queste modalità di trattamento. Anche la terapia cognitivo comportamentale fornita da Internet e dal computer (iCBT) può essere utile nella prevenzione delle ricadute.

Nel 2009, il Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), un'organizzazione scientifica ed educativa senza scopo di lucro, ha pubblicato una revisione delle linee guida cliniche basate sull'evidenza per il trattamento dei disturbi depressivi. CANMAT ha aggiornato queste linee guida nel 2016 per riflettere nuove prove nel campo. La neurostimolazione, o neuromodulazione, è un'area di ricerca e di interesse clinico in espansione, guidata in parte dalla crescente base di conoscenze sui neurocircuiti della depressione. La maggior parte di questi trattamenti di neurostimolazione è stata studiata e viene utilizzata in pazienti con TRD che non hanno risposto ai trattamenti standard. Tuttavia, non esiste uno studio precedente che abbia esaminato l'effetto di rTMS più iCBT rispetto alla sola rTMS.

Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS):

rTMS utilizza potenti (1,0-2,5 Tesla) impulsi di campo magnetico focalizzati per indurre correnti elettriche nel tessuto neurale in modo non invasivo, tramite una bobina induttrice posizionata contro il cuoio capelluto. La rTMS terapeutica viene solitamente erogata da un tecnico o un infermiere addestrato, sotto la supervisione di un medico. A differenza della terapia elettroconvulsivante (ECT), non è necessaria alcuna anestesia. Il meccanismo terapeutico della rTMS è ancora oggetto di studio, con meccanismi proposti sia a livello cellulare-molecolare che a livello di rete. Ripetute sessioni di rTMS possono esercitare effetti terapeutici che durano diversi mesi. Gli studi clinici e gli studi naturalistici hanno riscontrato i massimi effetti tra le 26 e le 28 sessioni. L'esperienza clinica concorda nel suggerire 20 sedute prima di dichiarare il fallimento del trattamento, con estensione a 25-30 sedute se si verificano miglioramenti.

Più di 30 revisioni sistematiche e meta-analisi sono state condotte sulla rTMS nella depressione, con la maggior parte degli studi che hanno coinvolto pazienti con un certo grado di resistenza al trattamento (cioè, che hanno fallito almeno 1 o 2 studi antidepressivi). Nel complesso, rTMS è considerato un trattamento di prima linea per MDD per i pazienti che hanno fallito almeno 1 trattamento antidepressivo.

Terapia cognitivo comportamentale (CBT) Psicoterapia:

La terapia cognitivo comportamentale (CBT) è una forma di psicoterapia basata sull'evidenza, strutturata, intensiva, limitata nel tempo e incentrata sui sintomi, raccomandata per il trattamento della depressione maggiore e dei disturbi d'ansia. La CBT fornita da Internet (iCBT) è una CBT strutturata fornita tramite Internet. La terapia cognitivo-comportamentale aiuta le persone a prendere coscienza di come determinati pensieri, atteggiamenti, aspettative e convinzioni automatiche negative contribuiscano a sentimenti di tristezza e ansia. Le persone sottoposte a CBT imparano come i loro modelli di pensiero, che potrebbero essersi sviluppati in passato per affrontare esperienze difficili o dolorose, possono essere identificati e modificati per ridurre l'infelicità.

Le barriere ai metodi convenzionali di trattamento faccia a faccia includono stigmi intorno alle persone che cercano aiuto di persona, geografia (distanza dall'operatore sanitario), tempo e costi. C'è sempre più il desiderio di perseguire la consegna via Internet come opzione per aumentare l'accesso alle cure.

La CBT fornita da Internet (iCBT) consiste in moduli strutturati con obiettivi chiaramente definiti e viene fornita tramite Internet. Sebbene esistano molti tipi di programmi iCBT, ciascuno è costituito da sessioni orientate agli obiettivi che in genere consistono in 8-12 moduli e possono essere guidati o non guidati. I programmi CBT forniti da Internet sono resi disponibili tramite computer, smartphone o tablet, a pagamento. Con iCBT non guidati, i pazienti vengono informati di un sito Web attraverso il quale possono partecipare a un programma autogestito online. L'iCBT guidata prevede il supporto di un professionista sanitario regolamentato (ad es. assistente sociale, psicologo, psicoterapeuta, terapista occupazionale, infermiere o medico). Nell'iCBT guidato, le persone completano i moduli e comunicano (tramite e-mail, messaggi di testo o telefonate) i loro progressi a un professionista sanitario regolamentato.

OBIETTIVI Un obiettivo del progetto è valutare la fattibilità dell'implementazione di rTMS più iCBT per il trattamento di pazienti con diagnosi di TRD. Un altro obiettivo del progetto è valutare l'efficacia clinica comparativa iniziale dei trattamenti rTMS quando utilizzati con e senza iCBT.

A causa della limitata disponibilità di dati in quest'area specifica, un altro obiettivo dello studio è generare dati sulla dimensione dell'effetto per questi interventi che aiuteranno nei calcoli della dimensione del campione e della potenza per uno studio clinico randomizzato completo. Gli esiti del paziente sono organizzati in base a: variabili di recupero (ad es., recupero e stigma), variabili funzionali (qualità della vita e occupazione), variabili dei sintomi (sintomi psicologici ed esiti generali) e altri esiti saranno variabili di servizio (ad es., utilizzo del servizio sanitario , costo e soddisfazione).

METODI:

Questo studio sarà uno studio randomizzato controllato (RCT) prospettico, a disegno parallelo, a due bracci, in cieco con un periodo di reclutamento di 12 mesi e l'applicazione di un trattamento attivo per 6 settimane e un periodo di osservazione di 6 mesi per ciascun partecipante. La ricerca sarà condotta in una clinica per le dipendenze e la salute mentale in una grande città socio-demograficamente diversificata nel Canada occidentale (Edmonton, Alberta).

INTERVENTI I pazienti verranno assegnati in modo casuale a ricevere rTMS da solo o rTMSplus iCBT I pazienti in entrambi i bracci dello studio verranno assegnati a una visita introduttiva per presentare loro il sistema rTMS e spiegare la procedura che verrà eseguita in ciascuna visita. Tutti i pazienti riceveranno 30 sessioni di trattamenti rTMS per un periodo di sei settimane, come predeterminato dalla rete clinica strategica per le dipendenze e la salute mentale dell'Alberta Health Services. Inoltre, i pazienti nel braccio rTMS più iCBT dello studio sarebbero aiutati a registrarsi al programma iCBT (MoodGym) per ricevere informazioni di accesso univoche. Per ridurre il contatto di persona dovuto ai protocolli COVID-19, i pazienti verrebbero assistiti a distanza via telefono per partecipare a 12 sessioni di un'ora di iCBT presso la clinica prima di ricevere trattamenti rTMS. Queste sessioni iCBT sarebbero programmate a intervalli di circa tre giorni (idealmente martedì e giovedì) in modo che i pazienti ricevano due sessioni iCBT ogni settimana. I pazienti sarebbero inoltre incoraggiati a continuare con i trattamenti iCBT oltre le sessioni programmate.

Tutti i pazienti saranno seguiti per 6 mesi e saranno incoraggiati a continuare a ricevere qualunque trattamento o supporto della clinica/programma di comunità faccia parte delle loro cure abituali.

IPOTESI I ricercatori ipotizzano che i pazienti arruolati nel braccio di trattamento rTMS più iCBT dello studio raggiungeranno risultati superiori rispetto ai pazienti arruolati nel solo braccio rTMS dello studio su ciascuna misura di esito utilizzata.

DIMENSIONE DEL CAMPIONE Lo studio sarà pertanto limitato a una dimensione del campione di 100, con circa 50 pazienti reclutati in ciascun braccio dello studio. I pazienti che passano dalla resistenza al trattamento farmacologico sono vulnerabili a gravi attacchi depressivi e si può ragionevolmente prevedere che solo un piccolo numero di partecipanti idonei si iscriverà e completerà lo studio.

RANDOMIZZAZIONE E ACCECAMENTO La randomizzazione sarà stratificata utilizzando blocchi permutati per garantire l'equilibrio (1:1) tra i due gruppi di trattamento di follow-up. I codici di randomizzazione saranno trasmessi da uno statistico indipendente tramite messaggio di testo direttamente alla linea telefonica protetta da password di un ricercatore con un backup online sicuro. Ciò inizierà non appena i partecipanti firmeranno i moduli di consenso.

Poiché non sarà possibile per i partecipanti essere accecati, l'assegnazione del trattamento sarà resa loro esplicita non appena la randomizzazione sarà conclusa. I valutatori dell'esito primario saranno all'oscuro dell'assegnazione del gruppo di trattamento non coinvolgendoli nelle discussioni sui partecipanti allo studio e non concedendo loro l'accesso al database che contiene il codice di randomizzazione. Al termine della raccolta dei dati, tutti i dati saranno sottoposti a revisione cieca allo scopo di finalizzare l'analisi pianificata.

VALUTAZIONE DEL FOLLOW-UP A 1, 3 e 6 mesi, un ricercatore in cieco contatterà tutti i partecipanti allo studio e li assisterà nel completare una serie di strumenti di valutazione relativi alle misure di esito primarie e secondarie. Verrà offerta loro l'opportunità di completare le valutazioni faccia a faccia o per telefono. A 6 mesi, i dati relativi ai tassi di partecipazione alla clinica / programma di ogni persona e all'utilizzo dei servizi sanitari saranno compilati dai registri amministrativi dal ricercatore in cieco.

COINVOLGIMENTO DEL PAZIENTE E DEL PUBBLICO Questo studio è stato progettato per affrontare l'urgenza clinica di identificare e rispondere alle prime prove di resistenza al trattamento utilizzando trattamenti che hanno dimostrato efficacia in questi pazienti psichiatrici più difficili da trattare. Lo studio è concepito come ricerca orientata al paziente con il coinvolgimento attivo di un rappresentante del paziente che sarà coautore del protocollo dello studio. Lo studio randomizzato offre ai pazienti l'opportunità di fornire un feedback sull'onere dell'intervento attraverso un workshop di gruppo mirato che coinvolge una sezione trasversale di pazienti nei due bracci dello studio.

ETICA E DIVULGAZIONE Lo studio sarà condotto in accordo con la Dichiarazione di Helsinki (Emendamento di Hong Kong) e la Buona Pratica Clinica (Linee guida canadesi). Il consenso informato scritto sarà ottenuto da ciascun partecipante. I risultati dello studio, previsti 18 mesi dopo l'inizio del reclutamento, saranno diffusi a diversi livelli, inclusi pazienti, professionisti, accademici/ricercatori e organizzazioni sanitarie.