rTMS iCBT:llä ja ilman sitä vastustuskykyisen masennuksen (TRD) hoitoon

TAUSTA JA PERUSTELUT:

Vakava masennus on vakava, vammauttava ja mahdollisesti tappava kliininen sairaus. Vaikka vakavan masennuksen hoitoon on saatavilla laaja valikoima farmaseuttisia aineita, vain noin puolet potilaista reagoi ensimmäiseen masennuslääkehoitoon. On konservatiivisesti arvioitu, että vähintään 15 % kaikista vakavasta masennuksesta kärsivistä potilaista ei kykene hoitoon. mitään hoitotoimenpiteitä. Vaikka taudin kroonisuuden ja tehottoman hoidon välillä on monimutkainen suhde, kliiniset todisteet viittaavat siihen, että mitä enemmän hoidon epäonnistumisia on, sitä pienempi on hyvän hoitovasteen todennäköisyys myöhemmissä toimenpiteissä. STAR*D-tutkimuksen raportoidut tulokset ovat kirkkain esimerkki tästä kliinisestä ilmiöstä. Tässä työssä oli progressiivinen todennäköisyys huonompaan vasteeseen jokaisen peräkkäisen hoidon epäonnistumisen yhteydessä. Esimerkiksi ensimmäisen hoitoyrityksen jälkeen noin 30 % potilaista taukosi. Siihen mennessä, kun potilas oli kokenut lopullisen hoidon epäonnistumisen, todennäköisyys saada remissio neljännellä hoitovaihtoehdolla oli alle 10 %. Yhdessä nämä tosiasiat korostavat sitä, että lääkäreiden on kliinisesti tärkeää tunnistaa hoidolle vastustuskykyiset potilaat mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jotta vaihtoehtoisia hoitoja, joiden teho on todistettu, voidaan tarjota aikaisemmin. Tämä puolestaan ​​johtaa näiden hoitoresistenttien potilaiden parempiin hoitotuloksiin.

Tekniikka ja Internet ovat muuttaneet lääketiedettä dramaattisesti. Kanadan tilastokeskuksen mukaan 83 prosentilla kanadalaisista oli Internet-yhteys vuonna 2012, ja yli 70 prosenttia käyttää Internetiä päivittäin; 62 prosenttia oli älypuhelinten käyttäjiä. Sähköisellä mielenterveydellä tarkoitetaan tietokoneiden, Internetin ja mobiililaitteiden käyttöä mielenterveystiedotukseen ja -hoitoon. Sähköiset mielenterveyssovellukset ovat nyt laajalti saatavilla tietoa, seulontaa, arviointia ja seurantaa, interaktiivista itsehallintaa, psykoterapiaa ja sosiaalista tukea varten. Kliinikoiden tulee olla tietoisia siitä, että sähköisten mielenterveyssovellusten käyttämisessä ja suosittelemisessa on etuja ja mahdollisia haittoja ja että vain harvalla on laadukasta näyttöä tehokkuuden tueksi. Meta-analyysit ja katsaukset tietokonepohjaisesta psykologisesta hoidosta MDD:n hoitoon, toimitettiinpa sitten Internetin kautta tai erillisenä ohjelmana, osoittavat vakuuttavaa tukea näille hoitomuodoille. Internetin ja tietokoneen kautta toimitettu kognitiivinen käyttäytymisterapia (iCBT) voi myös olla hyödyllinen uusiutumisen ehkäisyssä.

Vuonna 2009 Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), voittoa tavoittelematon tieteellinen ja koulutusorganisaatio, julkaisi tarkistuksen näyttöön perustuvista kliinisistä ohjeista masennuksen hoitoon. CANMAT on päivittänyt nämä ohjeet vuonna 2016 vastaamaan alan uutta näyttöä. Neurostimulaatio tai neuromodulaatio on kasvava tutkimuksen ja kliinisen kiinnostuksen ala, jota osittain ohjaa kasvava tietopohja masennuksen hermostopiiristä. Suurin osa näistä neurostimulaatiohoidoista on tutkittu ja niitä käytetään TRD-potilailla, jotka eivät ole reagoineet standardihoitoihin. Mikään aikaisempi tutkimus ei kuitenkaan ole tutkinut rTMS:n ja iCBT:n vaikutusta pelkkään rTMS:ään verrattuna.

Toistuva transkraniaalinen magneettistimulaatio (rTMS):

rTMS käyttää voimakkaita (1,0–2,5 teslaa) kohdistettuja magneettikenttäpulsseja sähkövirtojen indusoimiseen hermokudoksessa ei-invasiivisesti päänahkaa vasten sijoitetun induktorikelan kautta. Terapeuttisen rTMS:n toimittaa yleensä koulutettu teknikko tai sairaanhoitaja lääkärin valvonnassa. Toisin kuin sähkökonvulsiivinen hoito (ECT), anestesiaa ei tarvita. rTMS:n terapeuttista mekanismia tutkitaan edelleen, ja mekanismeja ehdotetaan sekä solu-molekyyli- että verkkotasolla. Toistuvilla rTMS-istunnoilla voi olla useita kuukausia kestäviä terapeuttisia vaikutuksia. Kliiniset kokeet ja naturalistiset tutkimukset ovat löytäneet maksimaaliset vaikutukset 26-28 istunnossa. Kliiniset kokemukset ovat samaa mieltä siitä, että ehdotetaan 20 hoitokertaa ennen hoidon epäonnistumisen toteamista ja pidennetään 25–30 hoitokertaan, jos parannuksia tapahtuu.

Yli 30 systemaattista katsausta ja meta-analyysiä on tehty masennuksen rTMS:stä, ja useimpiin tutkimuksiin on osallistunut potilaita, joilla on jonkinasteinen hoitoresistenssi (eli jotka ovat epäonnistuneet vähintään 1 tai 2 masennuslääketutkimuksessa). Kaiken kaikkiaan rTMS:ää pidetään MDD:n ensilinjan hoitona potilaille, joille vähintään yksi masennuslääkehoito on epäonnistunut.

Kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT) Psykoterapia:

Kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT) on näyttöön perustuva, jäsennelty, intensiivinen, aikarajoitettu, oirekeskeinen psykoterapian muoto, jota suositellaan vakavan masennuksen ja ahdistuneisuushäiriöiden hoitoon. Internet-toimitettu CBT (iCBT) on strukturoitu CBT, joka toimitetaan Internetin kautta. Kognitiivinen käyttäytymisterapia auttaa ihmisiä tulemaan tietoisiksi siitä, kuinka tietyt negatiiviset automaattiset ajatukset, asenteet, odotukset ja uskomukset vaikuttavat surun ja ahdistuksen tunteisiin. Ihmiset, jotka käyvät läpi CBT:n, oppivat, kuinka heidän ajattelumallinsa, jotka ovat saattaneet kehittyä aiemmin selviytyäkseen vaikeista tai tuskallisista kokemuksista, voidaan tunnistaa ja muuttaa onnettomuuden vähentämiseksi.

Kasvotusten tavanomaisten hoitotapojen esteitä ovat stigmat ihmisten ympärillä, jotka hakevat apua henkilökohtaisesti, maantiede (etäisyys terveydenhuollon ammattilaisesta), aika ja kustannukset. Yhä useammin halutaan harjoittaa Internet-toimitusta vaihtoehtona hoitoon pääsyn lisäämiseksi.

Internet-toimitettu CBT (iCBT) koostuu strukturoiduista moduuleista, joilla on selkeästi määritellyt tavoitteet, ja se toimitetaan Internetin kautta. Vaikka iCBT-ohjelmia on monenlaisia, jokainen niistä on tavoitteellisia istuntoja, jotka koostuvat tyypillisesti 8–12 moduulista ja voivat olla ohjattuja tai ohjaamattomia. Internetin kautta toimitettavat CBT-ohjelmat ovat saatavilla tietokoneella, älypuhelimella tai tabletilla maksua vastaan. Ohjaamattoman iCBT:n avulla potilaat saavat tietoa verkkosivustosta, jonka kautta he voivat osallistua online-itseohjautuvaan ohjelmaan. Ohjattu iCBT sisältää säännellyn terveydenhuollon ammattilaisen (esim. sosiaalityöntekijän, psykologin, psykoterapeutin, toimintaterapeutin, sairaanhoitajan tai lääkärin) tukea. Ohjatussa iCBT:ssä ihmiset suorittavat moduuleja ja viestivät (sähköpostilla, tekstiviesteillä tai puhelimitse) edistymisestään säännellylle terveydenhuollon ammattilaiselle.

TAVOITTEET Hankkeen tavoitteena on arvioida rTMS:n ja iCBT:n käyttöönoton toteutettavuutta TRD-diagnoosin saaneiden potilaiden hoidossa. Projektin toinen tavoite on arvioida rTMS-hoitojen alustavaa kliinistä tehokkuutta käytettäessä iCBT:n kanssa ja ilman.

Koska tällä tietyllä alueella on vain vähän tietoja, tutkimuksen toinen tavoite on tuottaa näiden interventioiden vaikutuskokotietoja, jotka auttavat otoskoon ja tehon laskennassa täydessä satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa. Potilaan tulokset järjestetään seuraavasti: toipumismuuttujat (esim. toipuminen ja stigma), toiminnalliset muuttujat (elämänlaatu ja työllisyys), oiremuuttujat (psykologiset oireet ja yleiset tulokset) ja muut tulokset ovat palvelumuuttujia (esim. terveydenhuoltopalvelujen käyttö). , kustannukset ja tyytyväisyys).

MENETELMÄT:

Tämä tutkimus on prospektiivinen, rinnakkainen, kaksihaarainen, arvioija-sokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT), jonka rekrytointijakso on 12 kuukautta ja jossa sovelletaan aktiivista hoitoa 6 viikon ajan ja 6 kuukauden tarkkailujakso jokaiselle osallistujalle. Tutkimus tehdään addiktio- ja mielenterveysklinikalla suuressa, sosiodemografisesti monimuotoisessa kaupungissa Länsi-Kanadassa (Edmonton, Alberta).

TOIMENPITEET Potilaat jaetaan satunnaisesti saamaan joko yksinään rTMS:ää tai rTMSplus iCBT:tä. Tutkimuksen molemmissa ryhmissä olevat potilaat määrätään johdantokäynnille, jossa heille esitellään rTMS-järjestelmä ja selitetään jokaisella käynnillä suoritettava toimenpide. Kaikki potilaat saavat 30 rTMS-hoitokertaa kuuden viikon aikana Alberta Health Servicesin riippuvuuden ja mielenterveyden strategisen kliinisen verkoston ennalta määrittämänä. Lisäksi tutkimuksen rTMS- ja iCBT-haaroissa olevia potilaita autetaan rekisteröitymään iCBT-ohjelmaan (MoodGym) saadakseen yksilölliset kirjautumistiedot. COVID-19-protokollien aiheuttaman henkilökohtaisen yhteydenpidon vähentämiseksi potilaita autetaan etänä puhelimitse, jotta he voivat osallistua 12 tunnin mittaiseen iCBT-istuntoon klinikalla ennen rTMS-hoitojen saamista. Nämä iCBT-istunnot ajoitettaisiin noin kolmen päivän välein (mieluiten tiistaisin ja torstaisin), jotta potilaat saavat kaksi iCBT-istuntoa viikossa. Potilaita rohkaistaan ​​myös jatkamaan iCBT-hoitoja suunniteltujen hoitokertojen jälkeen.

Kaikkia potilaita seurataan 6 kuukauden ajan, ja heitä rohkaistaan ​​jatkamaan heidän tavanomaiseen hoitoonsa kuuluvien yhteisön klinikan/ohjelman hoitojen tai tukien saamista.

HYPOTEESI Tutkijat olettavat, että tutkimuksen rTMS- ja iCBT-hoitoryhmään otetut potilaat saavuttavat parempia tuloksia verrattuna yksinomaan rTMS-tutkimukseen osallistuviin potilaisiin kunkin käytetyn tulosmitan osalta.

NÄYTTÖKOKO Tutkimus rajoitetaan siten 100:n otoskokoon ja noin 50 potilasta rekrytoidaan kuhunkin tutkimuksen haaraan. Potilaat, jotka ovat siirtymässä lääkehoidon vastustuskyvystä, ovat alttiita vakaville masennuskohtauksille, ja voidaan kohtuudella olettaa, että vain pieni määrä kelvollisia osallistujia ilmoittautuu tutkimukseen ja suorittaa sen loppuun.

SATUNNISTAMINEN JA SOKOITUS Satunnaistaminen kerrostetaan käyttämällä permutoituja lohkoja tasapainon (1:1) varmistamiseksi kahden seurantahoitoryhmän välillä. Riippumaton tilastotieteilijä lähettää satunnaistuskoodit tekstiviestinä suoraan tutkijan salasanalla suojattuun puhelinlinjaan turvallisella online-varmuuskopiolla. Tämä alkaa heti, kun osallistujat ovat allekirjoittaneet suostumuslomakkeet.

Koska osallistujien ei ole mahdollista sokeutua, heille kerrotaan hoidon jakamisesta heti satunnaistamisen päätyttyä. Ensisijaisten tulosten arvioijat sokeutuvat hoitoryhmien jakamiseen, koska heitä ei oteta mukaan tutkimuksen osallistujista käytäviin keskusteluihin eikä heille myönnetä pääsyä satunnaiskoodin sisältävään tietokantaan. Kun tiedonkeruu on valmis, kaikki tiedot läpikäyvät sokkotarkistuksen suunnitellun analyysin viimeistelemiseksi.

SEURANTA-ARVIOINTI 1, 3 ja 6 kuukauden iässä sokeutunut tutkija ottaa yhteyttä kaikkiin tutkimukseen osallistuneisiin ja auttaa heitä suorittamaan erilaisia ​​primaari- ja toissijaisiin tulosmittauksiin liittyviä arviointityökaluja. Heille tarjotaan mahdollisuus suorittaa arvioinnit kasvokkain tai puhelimitse. Kuuden kuukauden kuluttua sokeutunut tutkija kokoaa hallinnollisista tietueista tiedot kunkin henkilön klinikalla/ohjelmalla käymisasuuksista ja terveyspalvelujen käytöstä.

POTILAS JA YLEISÖN OSALLISTUMINEN Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli käsitellä kliinistä tarvetta tunnistaa varhaiset todisteet hoitoresistenssistä ja vastata niihin käyttämällä hoitoja, jotka ovat osoittautuneet tehokkaiksi näissä vaikeammin hoidettavissa psykiatrisissa potilaissa. Tutkimus on suunniteltu potilaslähtöiseksi tutkimukseksi, jossa on aktiivisesti mukana potilasedustaja, joka on tutkimusprotokollan mukana kirjoittaja. Satunnaistettu tutkimus tarjoaa potilaille mahdollisuuden antaa palautetta interventioiden taakasta kohdennetun ryhmätyöpajan kautta, johon osallistuu poikkileikkaus potilaista tutkimuksen kahdessa haarassa.

EETIIKKA JA LEVITÄMINEN Tutkimus suoritetaan Helsingin julistuksen (Hongkongin muutos) ja hyvän kliinisen käytännön (Canadian Guidelines) mukaisesti. Jokaiselta osallistujalta hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus. Tutkimustulokset, joiden odotetaan valmistuvan 18 kuukauden kuluttua rekrytoinnin alkamisesta, levitetään useilla tasoilla, mukaan lukien potilaat, lääkärit, tutkijat/tutkijat ja terveydenhuoltoorganisaatiot.