SMTr avec et sans iCBT pour le traitement de la dépression résistante (TRD)

CONTEXTE ET JUSTIFICATION:

La dépression majeure est un trouble clinique grave, invalidant et potentiellement mortel. Bien qu'il existe une grande variété d'agents pharmaceutiques disponibles pour le traitement de la dépression majeure, environ la moitié seulement des patients répondent à un traitement initial de pharmacothérapie antidépressive. toute intervention thérapeutique. Bien qu'il existe une relation complexe entre la chronicité de la maladie et l'inefficacité du traitement, les preuves cliniques suggèrent que plus le nombre d'échecs thérapeutiques est élevé, moins il y a de chances d'obtenir une bonne réponse thérapeutique aux interventions ultérieures. Les résultats rapportés de l'étude STAR*D sont l'exemple le plus frappant de ce phénomène clinique. Dans ce travail, il y avait une probabilité progressive de moins bonne réponse à chaque échec successif du traitement. Par exemple, après la première tentative de traitement, environ 30 % des patients se sont remis. Au moment où un patient a connu des échecs thérapeutiques définitifs, la probabilité d'obtenir une rémission avec la quatrième option de traitement offerte est tombée en dessous de 10 %. Pris ensemble, ces faits soulignent l'urgence clinique pour les médecins d'identifier le plus tôt possible les patients résistants au traitement afin que des traitements alternatifs à l'efficacité prouvée puissent être proposés plus tôt. À son tour, cela se traduira par des résultats de traitement supérieurs pour ces patients résistants au traitement.

La technologie et Internet ont radicalement changé la médecine. Selon Statistique Canada, 83 % des Canadiens avaient accès à Internet en 2012 et plus de 70 % l'utilisent quotidiennement; 62% étaient des utilisateurs de smartphones. La cybersanté mentale fait référence à l'utilisation d'ordinateurs, d'Internet et d'appareils mobiles pour l'information et les soins en matière de santé mentale. Les applications de santé mentale en ligne sont désormais largement disponibles pour l'information, le dépistage, l'évaluation et le suivi, l'autogestion interactive, la psychothérapie et le soutien social. Les cliniciens doivent être conscients qu'il y a des avantages et des inconvénients potentiels à utiliser et à recommander des applications de cybersanté mentale et que peu ont des preuves de bonne qualité pour soutenir l'efficacité. Les méta-analyses et les examens du traitement psychologique informatisé pour le traitement du TDM, qu'il soit dispensé sur Internet ou en tant que programme autonome, démontrent un soutien convaincant à ces modalités de traitement. La thérapie cognitivo-comportementale (iCBT) fournie par Internet et par ordinateur peut également être utile dans la prévention des rechutes.

En 2009, le Réseau canadien pour le traitement de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT), un organisme scientifique et éducatif à but non lucratif, a publié une révision des lignes directrices cliniques fondées sur des données probantes pour le traitement des troubles dépressifs. Le CANMAT a mis à jour ces lignes directrices en 2016 pour tenir compte des nouvelles données probantes sur le terrain. La neurostimulation, ou neuromodulation, est un domaine de recherche et d'intérêt clinique en pleine expansion, motivé en partie par l'augmentation de la base de connaissances sur les neurocircuits de la dépression. La plupart de ces traitements de neurostimulation ont été étudiés et sont utilisés chez des patients atteints de TRD qui n'ont pas répondu aux traitements standards. Cependant, aucune étude antérieure n'a examiné l'effet de la SMTr plus la TCCi par rapport à la SMTr seule.

Stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) :

La rTMS utilise de puissantes impulsions de champ magnétique focalisées (1,0 à 2,5 Tesla) pour induire des courants électriques dans le tissu neural de manière non invasive, via une bobine d'inductance placée contre le cuir chevelu. La SMTr thérapeutique est généralement administrée par un technicien qualifié ou une infirmière, sous la supervision d'un médecin. Contrairement à l'électroconvulsivothérapie (ECT), aucune anesthésie n'est nécessaire. Le mécanisme thérapeutique de la SMTr est toujours à l'étude, avec des mécanismes proposés à la fois au niveau moléculaire cellulaire et au niveau du réseau. Des séances répétées de SMTr peuvent exercer des effets thérapeutiques durant plusieurs mois. Les essais cliniques et les études naturalistes ont trouvé des effets maximaux après 26 à 28 séances. L'expérience clinique s'accorde à suggérer 20 séances avant de déclarer un échec thérapeutique, avec extension à 25 à 30 séances en cas d'amélioration.

Plus de 30 revues systématiques et méta-analyses ont été menées sur la SMTr dans la dépression, la plupart des études impliquant des patients présentant un certain degré de résistance au traitement (c'est-à-dire ayant échoué à au moins 1 ou 2 essais d'antidépresseurs). Dans l'ensemble, la SMTr est considérée comme un traitement de première ligne du TDM pour les patients qui ont échoué à au moins un traitement antidépresseur.

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) Psychothérapie :

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est une forme de psychothérapie fondée sur des données probantes, structurée, intensive, limitée dans le temps et axée sur les symptômes, recommandée pour le traitement de la dépression majeure et des troubles anxieux. La TCC délivrée par Internet (iCBT) est une TCC structurée diffusée via Internet. La thérapie cognitivo-comportementale aide les gens à prendre conscience de la façon dont certaines pensées, attitudes, attentes et croyances automatiques négatives contribuent aux sentiments de tristesse et d'anxiété. Les personnes qui suivent une TCC apprennent comment leurs schémas de pensée, qui peuvent s'être développés dans le passé pour faire face à des expériences difficiles ou douloureuses, peuvent être identifiés et modifiés pour réduire le malheur.

Les obstacles aux moyens conventionnels de traitement en face à face comprennent la stigmatisation des personnes cherchant de l'aide en personne, la géographie (distance du professionnel de la santé), le temps et le coût. De plus en plus, il y a un désir de poursuivre la livraison par Internet comme une option pour accroître l'accès au traitement.

La TCC délivrée par Internet (iCBT) se compose de modules structurés avec des objectifs clairement définis et est délivrée via Internet. Bien qu'il existe de nombreux types de programmes iCBT, chacun sont des sessions axées sur les objectifs qui se composent généralement de 8 à 12 modules et peuvent être guidées ou non guidées. Les programmes de TCC fournis par Internet sont mis à disposition par ordinateur, smartphone ou tablette, moyennant des frais. Avec la TCC non guidée, les patients sont informés d'un site Web à travers lequel ils peuvent participer à un programme autogéré en ligne. La TCC guidée implique le soutien d'un professionnel de la santé réglementé (par exemple, un travailleur social, un psychologue, un psychothérapeute, un ergothérapeute, une infirmière ou un médecin). Dans la TCC guidée, les personnes suivent des modules et communiquent (par e-mail, SMS ou appels téléphoniques) leurs progrès à un professionnel de la santé réglementé.

OBJECTIFS L'un des objectifs du projet est d'évaluer la faisabilité de la mise en œuvre de la SMTr plus la TCCi pour le traitement des patients diagnostiqués avec TRD. Un autre objectif du projet est d'évaluer l'efficacité clinique comparative initiale des traitements rTMS lorsqu'ils sont utilisés avec et sans iCBT.

En raison de la disponibilité limitée des données dans ce domaine spécifique, un autre objectif de l'étude est de générer des données sur la taille de l'effet pour ces interventions qui aideront à calculer la taille de l'échantillon et la puissance pour un essai clinique randomisé complet. Les résultats du patient sont organisés selon : les variables de rétablissement (p. ex., rétablissement et stigmatisation), les variables fonctionnelles (qualité de vie et emploi), les variables de symptômes (symptômes psychologiques et résultats généraux) et les autres résultats seront des variables de service (p. ex., utilisation des services de santé , coût et satisfaction).

MÉTHODES :

Cette étude sera un essai contrôlé randomisé (ECR) prospectif, à conception parallèle, à deux bras et à l'insu de l'évaluateur avec une période de recrutement de 12 mois et appliquant un traitement actif pendant 6 semaines et une période d'observation de 6 mois pour chaque participant. La recherche sera menée dans une clinique de toxicomanie et de santé mentale d'une grande ville sociodémographique diversifiée de l'Ouest canadien (Edmonton, Alberta).

INTERVENTIONS Les patients seraient assignés au hasard pour recevoir soit la rTMS seule, soit la rTMSplus iCBT Les patients des deux bras de l'étude seront affectés à une visite d'introduction pour leur présenter le système rTMS et expliquer la procédure qui sera effectuée à chaque visite. Tous les patients seront programmés pour recevoir 30 séances de traitements SMTr sur une période de six semaines, tel que prédéterminé par le Réseau clinique stratégique pour la toxicomanie et la santé mentale des Services de santé de l'Alberta. De plus, les patients du bras rTMS plus iCBT de l'étude seraient aidés à s'inscrire au programme iCBT (MoodGym) pour recevoir des informations de connexion uniques. Pour réduire les contacts en personne en raison des protocoles COVID-19, les patients seraient assistés à distance par téléphone pour participer à 12 séances d'une heure d'iCBT à la clinique avant de recevoir des traitements rTMS. Ces séances iCBT seraient programmées à des intervalles d'environ trois jours (idéalement les mardis et jeudis) afin que les patients reçoivent deux séances iCBT chaque semaine. Les patients seraient également encouragés à poursuivre les traitements iCBT au-delà des séances prévues.

Tous les patients seront suivis pendant 6 mois et seront encouragés à continuer à recevoir les traitements ou soutiens de la clinique/programme communautaire faisant partie de leurs soins habituels.

HYPOTHÈSE Les investigateurs émettent l'hypothèse que les patients inscrits dans le bras de traitement rTMS plus iCBT de l'étude obtiendront des résultats supérieurs par rapport aux patients inscrits dans le bras rTMS seul de l'étude sur chaque mesure de résultat utilisée.

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON L'étude sera donc limitée à une taille d'échantillon de 100, avec environ 50 patients recrutés dans chaque bras de l'étude. Les patients en transition de la résistance au traitement pharmacologique sont vulnérables aux crises dépressives sévères, et on peut raisonnablement s'attendre à ce que seul un petit nombre de participants éligibles s'inscrivent et terminent l'étude.

RANDOMISATION ET AVEUGLEMENT La randomisation sera stratifiée en utilisant des blocs permutés pour assurer l'équilibre (1:1) entre les deux groupes de traitement de suivi. Les codes de randomisation seront transmis par un statisticien indépendant par SMS directement sur la ligne téléphonique protégée par mot de passe d'un chercheur avec une sauvegarde en ligne sécurisée. Cela commencera dès que les participants auront signé les formulaires de consentement.

Parce qu'il ne sera pas possible pour les participants d'être mis en aveugle, l'attribution du traitement leur sera rendue explicite dès que la randomisation sera terminée. Les évaluateurs des résultats primaires ne seront pas informés de l'attribution des groupes de traitement en ne les impliquant pas dans les discussions sur les participants à l'étude et en ne leur accordant pas l'accès à la base de données contenant le code de randomisation. Une fois la collecte des données terminée, toutes les données feront l'objet d'un examen à l'aveugle aux fins de finaliser l'analyse prévue.

ÉVALUATION DE SUIVI À 1, 3 et 6 mois, un chercheur en aveugle contactera tous les participants à l'étude et les aidera à remplir une gamme d'outils d'évaluation relatifs aux mesures de résultats primaires et secondaires. Ils auront la possibilité de compléter les évaluations en face à face ou par téléphone. À 6 mois, les données relatives aux taux de fréquentation des cliniques/programmes de chaque personne et à l'utilisation des services de santé seront compilées à partir des dossiers administratifs par le chercheur en aveugle.

IMPLICATION DES PATIENTS ET DU PUBLIC Cette étude a été conçue pour répondre à l'urgence clinique d'identifier et de répondre aux premières preuves de résistance au traitement en utilisant des traitements qui ont prouvé leur efficacité chez ces patients psychiatriques plus difficiles à traiter. L'étude est conçue comme une recherche axée sur le patient avec la participation active d'un représentant des patients qui sera co-auteur du protocole d'étude. L'essai randomisé offre aux patients la possibilité de fournir des commentaires concernant le fardeau de l'intervention par le biais d'un atelier de groupe ciblé impliquant un échantillon représentatif de patients dans les deux bras de l'étude.

ÉTHIQUE ET DIFFUSION L'étude sera menée conformément à la Déclaration d'Helsinki (Amendement de Hong Kong) et aux bonnes pratiques cliniques (Lignes directrices canadiennes). Un consentement éclairé écrit sera obtenu de chaque participant. Les résultats de l'étude, attendus 18 mois après le début du recrutement, seront diffusés à plusieurs niveaux, y compris les patients, les praticiens, les universitaires/chercheurs et les organisations de santé.