rTMS s a bez iCBT pro léčbu rezistentní deprese (TRD)

POZADÍ A ODŮVODNĚNÍ:

Velká deprese je závažná, invalidizující a potenciálně smrtelná klinická porucha. I když existuje široká škála farmaceutických činidel dostupných pro léčbu těžké deprese, pouze asi polovina pacientů reaguje na počáteční cyklus farmakoterapie antidepresivy, konzervativně se odhaduje, že nejméně 15 % všech pacientů s velkou depresivní poruchou zůstává refrakterních na léčbu. jakýkoli léčebný zásah. Zatímco mezi chronicitou onemocnění a neúčinnou léčbou existuje složitý vztah, klinické důkazy naznačují, že čím větší je počet selhání léčby, tím menší je pravděpodobnost dobré léčebné odpovědi na následné intervence. Hlášené výsledky studie STAR*D jsou nejnázornějším příkladem tohoto klinického jevu. V této práci existovala progresivní pravděpodobnost horší odpovědi s každým dalším selháním léčby. Například po prvním pokusu o léčbu asi 30 % pacientů ustoupilo. V době, kdy u pacienta došlo k definitivnímu selhání léčby, klesla pravděpodobnost dosažení remise při čtvrté nabízené možnosti léčby pod 10 %. Celkově vzato tato fakta podtrhují klinickou naléhavost, aby lékaři co nejdříve identifikovali pacienty rezistentní na léčbu, aby mohla být dříve nabízena alternativní léčba s prokázanou účinností. To zase povede k lepším léčebným výsledkům u těchto pacientů rezistentních na léčbu.

Technologie a internet dramaticky změnily medicínu. Podle Statistics Canada mělo v roce 2012 přístup k internetu 83 % Kanaďanů a více než 70 % používá internet denně; 62 % byli uživatelé chytrých telefonů. E-Mental Health odkazuje na používání počítačů, internetu a mobilních zařízení pro informace a péči o duševní zdraví. Aplikace E-Mental Health jsou nyní široce dostupné pro informace, screening, hodnocení a monitorování, interaktivní sebeřízení, psychoterapii a sociální podporu. Kliničtí lékaři by si měli být vědomi toho, že používání a doporučování aplikací e-Mental Health přináší výhody a potenciální škody a že jen málo z nich má kvalitní důkazy na podporu účinnosti. Metaanalýzy a přehledy počítačové psychologické léčby pro léčbu MDD, ať už poskytované přes internet nebo jako samostatný program, ukazují přesvědčivou podporu pro tyto léčebné modality. V prevenci relapsu může být užitečná také kognitivní behaviorální terapie (iCBT) poskytovaná internetem a počítačem.

V roce 2009 zveřejnila kanadská síť pro léčbu nálady a úzkosti (CANMAT), nezisková vědecká a vzdělávací organizace, revizi klinických doporučení pro léčbu depresivních poruch založených na důkazech. CANMAT aktualizoval tyto pokyny v roce 2016, aby odrážely nové důkazy v této oblasti. Neurostimulace nebo neuromodulace je rozšiřující se oblastí výzkumu a klinického zájmu, částečně poháněná rostoucí znalostní základnou o neurocirkulaci deprese. Většina těchto neurostimulačních léčeb byla studována a používá se u pacientů s TRD, kteří nereagovali na standardní léčbu. Neexistuje však žádná předchozí studie, která by zkoumala účinek rTMS plus iCBT ve srovnání se samotnou rTMS.

Opakovaná transkraniální magnetická stimulace (rTMS):

rTMS využívá silné (1,0-2,5 Tesla), pulsy soustředěného magnetického pole k neinvazivní indukci elektrických proudů v nervové tkáni prostřednictvím indukční cívky umístěné proti pokožce hlavy. Terapeutický rTMS obvykle dodává vyškolený technik nebo sestra pod dohledem lékaře. Na rozdíl od elektrokonvulzivní terapie (ECT) není nutná žádná anestezie. Terapeutický mechanismus rTMS je stále předmětem zkoumání, přičemž mechanismy jsou navrženy jak na buněčné molekulární, tak na síťové úrovni. Opakovaná sezení rTMS mohou mít léčebné účinky trvající několik měsíců. Klinické studie a naturalistické studie zjistily maximální účinky při 26 až 28 sezeních. Klinické zkušenosti se shodují v doporučení 20 sezení před prohlášením selhání léčby, s prodloužením na 25 až 30 sezení, pokud dojde ke zlepšení.

Bylo provedeno více než 30 systematických přehledů a metaanalýz rTMS u deprese, přičemž většina studií zahrnovala pacienty s určitým stupněm rezistence na léčbu (tj. kteří selhali alespoň v 1 nebo 2 studiích s antidepresivy). Celkově je rTMS považována za léčbu první volby pro MDD u pacientů, u kterých selhala alespoň 1 léčba antidepresivy.

Kognitivně behaviorální terapie (CBT) Psychoterapie:

Kognitivně behaviorální terapie (CBT) je na důkazech založená, strukturovaná, intenzivní, časově omezená, na symptomy zaměřená forma psychoterapie doporučovaná pro léčbu velkých depresí a úzkostných poruch. Internet-delivered CBT (iCBT) je strukturovaný CBT dodávaný přes internet. Kognitivně behaviorální terapie pomáhá lidem uvědomit si, jak určité negativní automatické myšlenky, postoje, očekávání a přesvědčení přispívají k pocitům smutku a úzkosti. Lidé podstupující KBT se učí, jak lze identifikovat a změnit jejich vzorce myšlení, které se mohly v minulosti vyvinout, aby se vypořádaly s obtížnými nebo bolestivými zkušenostmi, a změnit je, aby se snížilo neštěstí.

Překážky, které brání tváří v tvář konvenčním způsobům léčby, zahrnují stigmata kolem lidí hledajících pomoc osobně, geografickou polohu (vzdálenost od zdravotníka), čas a náklady. Stále více se objevuje touha pokračovat v poskytování internetu jako možnosti, jak zvýšit přístup k léčbě.

Internet-delivered CBT (iCBT) sestává ze strukturovaných modulů s jasně definovanými cíli a je dodáván přes internet. Přestože existuje mnoho typů iCBT programů, každý z nich je zaměřený na cíl, který se obvykle skládá z 8 až 12 modulů a může být vedený nebo neřízený. Programy CBT poskytované přes internet jsou zpřístupněny prostřednictvím počítače, chytrého telefonu nebo tabletu za poplatek. U neřízeného iCBT jsou pacienti informováni o webové stránce, jejímž prostřednictvím se mohou zúčastnit online samořízeného programu. Řízené iCBT zahrnuje podporu od regulovaného zdravotníka (např. sociálního pracovníka, psychologa, psychoterapeuta, ergoterapeuta, zdravotní sestry nebo lékaře). V řízeném iCBT lidé dokončují moduly a komunikují (prostřednictvím e-mailu, textových zpráv nebo telefonních hovorů) svůj pokrok regulovanému zdravotnickému profesionálovi.

CÍLE Cílem projektu je zhodnotit proveditelnost implementace rTMS plus iCBT pro léčbu pacientů s diagnózou TRD. Dalším cílem projektu je posoudit počáteční komparativní klinickou účinnost léčby rTMS při použití s ​​iCBT a bez něj.

Vzhledem k omezené dostupnosti dat v této specifické oblasti je dalším cílem studie generovat data o velikosti účinku pro tyto intervence, která pomohou při výpočtech velikosti vzorku a síly pro úplnou randomizovanou klinickou studii. Výsledky pacienta jsou organizovány podle: proměnných zotavení (např. zotavení a stigma), funkčních proměnných (kvalita života a zaměstnání), proměnných symptomů (psychologické symptomy a obecné výsledky) a dalšími výstupy budou proměnné služby (např. využití zdravotních služeb). , cena a spokojenost).

METODY:

Tato studie bude prospektivní, paralelně navržená, dvouramenná, hodnotitelem zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) s obdobím náboru 12 měsíců a aplikací aktivní léčby po dobu 6 týdnů a obdobím sledování 6 měsíců pro každého účastníka. Výzkum bude proveden na klinice pro závislost a duševní zdraví ve velkém, sociodemograficky různorodém městě v západní Kanadě (Edmonton, Alberta).

INTERVENCE Pacienti by byli náhodně rozděleni tak, aby dostávali buď rTMS samotnou, nebo rTMSplus iCBT Pacienti v obou větvích studie budou přiděleni na úvodní návštěvu, která jim představí systém rTMS a vysvětlí postup, který bude při každé návštěvě proveden. Všem pacientům bude naplánováno absolvování 30 ošetření rTMS během šestitýdenního období, jak předem určila strategická klinická síť Alberta Health Services pro závislost a duševní zdraví. Kromě toho by pacientům v rameni studie rTMS plus iCBT pomohla registrace do programu iCBT (MoodGym), aby získali jedinečné přihlašovací údaje. Aby se omezil osobní kontakt kvůli protokolům COVID-19, pacientům by byla na dálku po telefonu poskytnuta pomoc, aby se zúčastnili 12 jednohodinových sezení iCBT na klinice před tím, než obdrží léčbu rTMS. Tato sezení iCBT by byla naplánována v přibližně třídenních intervalech (ideálně úterý a čtvrtek), aby pacienti dostali dvě sezení iCBT každý týden. Pacienti by také byli povzbuzováni, aby pokračovali v léčbě iCBT i po plánovaných sezeních.

Všichni pacienti budou sledováni po dobu 6 měsíců a byli by povzbuzeni, aby i nadále dostávali jakoukoli komunitní kliniku/programovou léčbu nebo podporu, která je součástí jejich obvyklé péče.

HYPOTÉZA Vyšetřovatelé předpokládají, že pacienti zařazení do léčebné větve rTMS plus iCBT studie dosáhnou lepších výsledků ve srovnání s pacienty zařazenými do větve studie se samotnou rTMS v každém použitém ukazateli výsledku.

VELIKOST VZORKU Studie bude proto omezena na velikost vzorku 100, přičemž do každého ramene studie bude přijato přibližně 50 pacientů. Pacienti přecházející z rezistence na farmakologickou léčbu jsou zranitelní vůči těžkým depresivním záchvatům a lze důvodně očekávat, že se do studie a dokončí pouze malý počet způsobilých účastníků.

RANDOMIZACE A ZASLÁNÍ Randomizace bude stratifikována pomocí permutovaných bloků, aby byla zajištěna rovnováha (1:1) mezi dvěma následnými léčebnými skupinami. Randomizační kódy budou předány nezávislým statistikem prostřednictvím textové zprávy přímo na heslem chráněnou telefonní linku výzkumníka s zabezpečenou online zálohou. To bude zahájeno, jakmile účastníci podepíší formuláře souhlasu.

Vzhledem k tomu, že nebude možné, aby byli účastníci zaslepeni, bude jim přidělení léčby výslovně uvedeno, jakmile bude randomizace uzavřena. Hodnotitelé primárních výsledků budou zaslepeni před alokací do léčebných skupin tím, že je nezapojí do diskusí o účastnících studie a neudělí jim přístup k databázi, která obsahuje randomizační kód. Po dokončení sběru dat budou všechna data podrobena slepé kontrole za účelem dokončení plánované analýzy.

NÁSLEDNÉ HODNOCENÍ Po 1, 3 a 6 měsících bude zaslepený výzkumník kontaktovat všechny účastníky studie a pomůže jim dokončit řadu hodnotících nástrojů týkajících se primárních a sekundárních výstupních opatření. Bude jim nabídnuta možnost dokončit hodnocení tváří v tvář nebo po telefonu. Po 6 měsících sestaví nevidomý výzkumník z administrativních záznamů údaje týkající se návštěvnosti každé kliniky/programu a využívání zdravotnických služeb.

ZAPOJENÍ PACIENTA A VEŘEJNOSTI Tato studie byla navržena tak, aby se zabývala klinickou naléhavostí identifikovat a reagovat na včasné důkazy rezistence na léčbu pomocí léčby, která prokázala účinnost u těchto obtížněji léčitelných psychiatrických pacientů. Studie je koncipována jako pacientsky orientovaný výzkum s aktivním zapojením zástupce pacientů, který bude spoluautorem protokolu studie. Randomizovaná studie nabízí pacientům příležitost poskytnout zpětnou vazbu ohledně zátěže intervence prostřednictvím soustředěného skupinového workshopu zahrnujícího průřez pacienty ve dvou větvích studie.

ETIKA A ŠÍŘENÍ DISEMINACE Studie bude provedena v souladu s Helsinskou deklarací (Hongkongský dodatek) a správnou klinickou praxí (kanadské směrnice). Od každého účastníka bude získán písemný informovaný souhlas. Výsledky studie, očekávané 18 měsíců po zahájení náboru, budou šířeny na několika úrovních, včetně pacientů, praktiků, akademiků/výzkumníků a zdravotnických organizací.