rTMS med og uten iCBT for behandling av resistent depresjon (TRD)

BAKGRUNN OG BEGRUNDELSE:

Major depresjon er en alvorlig, invalidiserende og potensielt dødelig klinisk lidelse. Selv om det finnes et bredt utvalg av farmasøytiske midler tilgjengelig som behandlinger for alvorlig depresjon, svarer bare omtrent halvparten av pasientene på en innledende kur med antidepressiv farmakoterapi. Det er konservativt anslått at minst 15 % av alle pasienter med alvorlig depressiv lidelse forblir refraktære overfor enhver behandlingsintervensjon. Mens det eksisterer en kompleks sammenheng mellom sykdomskronisitet og ineffektiv behandling, tyder kliniske bevis på at jo større antall behandlingssvikt, desto mindre sannsynlighet for en god behandlingsrespons på påfølgende intervensjoner. De rapporterte resultatene fra STAR*D-studien er det mest levende eksemplet på dette kliniske fenomenet. I det arbeidet var det en progressiv sannsynlighet for dårligere respons med hver påfølgende behandlingssvikt. For eksempel, etter det første behandlingsforsøket, remitterte ca. 30 % av pasientene. Da en pasient hadde opplevd definitive behandlingssvikt, falt sannsynligheten for å oppnå remisjon med det fjerde behandlingsalternativet som tilbys, under 10 %. Til sammen understreker disse fakta hvor viktig det er for leger å identifisere behandlingsresistente pasienter så tidlig som mulig, slik at alternative behandlinger med påvist effekt kan tilbys tidligere. Dette vil i sin tur resultere i overlegne behandlingsresultater for disse behandlingsresistente pasientene.

Teknologi og Internett har dramatisk endret medisinen. I følge Statistics Canada hadde 83 % av kanadierne Internett-tilgang i 2012, og mer enn 70 % bruker Internett daglig; 62 % var smarttelefonbrukere. E-psykisk helse refererer til bruk av datamaskiner, Internett og mobile enheter for psykisk helseinformasjon og omsorg. E-psykisk helseapplikasjoner er nå allment tilgjengelig for informasjon, screening, vurdering og overvåking, interaktiv selvledelse, psykoterapi og sosial støtte. Klinikere bør være klar over at det er fordeler og potensielle skader ved å bruke og anbefale e-psykiske helseapplikasjoner, og at få har bevis av god kvalitet for å støtte effektivitet. Metaanalyser og vurderinger av datamaskinbasert psykologisk behandling for behandling av MDD, enten levert over Internett eller som et frittstående program, viser overbevisende støtte for disse behandlingsmodalitetene. Internett- og datamaskinlevert kognitiv atferdsterapi (iCBT) kan også være nyttig i forebygging av tilbakefall.

I 2009 publiserte Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), en ikke-for-profit vitenskapelig og pedagogisk organisasjon, en revisjon av evidensbaserte kliniske retningslinjer for behandling av depressive lidelser. CANMAT har oppdatert disse retningslinjene i 2016 for å reflektere nye bevis på feltet. Nevrostimulering, eller nevromodulering, er et voksende område av forskning og klinisk interesse, delvis drevet av den økende kunnskapsbasen om nevrokretsløpet ved depresjon. De fleste av disse nevrostimuleringsbehandlingene er studert og brukes hos pasienter med TRD som ikke har respondert på standardbehandlinger. Det er imidlertid ingen tidligere studie som har undersøkt effekten av rTMS pluss iCBT sammenlignet med rTMS alene.

Gjentatt transkraniell magnetisk stimulering (rTMS):

rTMS bruker kraftige (1,0-2,5 Tesla), fokuserte magnetfeltpulser for å indusere elektriske strømmer i nevralt vev ikke-invasivt, via en induktorspole plassert mot hodebunnen. Terapeutisk rTMS leveres vanligvis av en utdannet tekniker eller sykepleier, under tilsyn av lege. I motsetning til elektrokonvulsiv terapi (ECT), er ingen bedøvelse nødvendig. Den terapeutiske mekanismen til rTMS er fortsatt under etterforskning, med mekanismer foreslått på både cellemolekylært og nettverksnivå. Gjentatte rTMS-økter kan ha terapeutiske effekter som varer i flere måneder. Kliniske studier og naturalistiske studier har funnet maksimal effekt ved 26 til 28 økter. Klinisk erfaring er enig i å foreslå 20 økter før det erklæres behandlingssvikt, med utvidelse til 25 til 30 økter hvis forbedringer oppstår.

Mer enn 30 systematiske oversikter og metaanalyser er utført på rTMS ved depresjon, med de fleste studier som involverer pasienter med en viss grad av behandlingsresistens (dvs. har mislyktes i minst 1 eller 2 antidepressiva studier). Totalt sett anses rTMS som en førstelinjebehandling for MDD for pasienter som har mislyktes med minst 1 antidepressiv behandling.

Kognitiv atferdsterapi (CBT) Psykoterapi:

Kognitiv atferdsterapi (CBT) er en evidensbasert, strukturert, intensiv, tidsbegrenset, symptomfokusert form for psykoterapi anbefalt for behandling av alvorlige depresjoner og angstlidelser. Internett-levert CBT (iCBT) er strukturert CBT levert via internett. Kognitiv atferdsterapi hjelper folk å bli klar over hvordan visse negative automatiske tanker, holdninger, forventninger og overbevisninger bidrar til følelser av tristhet og angst. Personer som gjennomgår CBT lærer hvordan deres tankemønstre, som kan ha utviklet seg tidligere for å håndtere vanskelige eller smertefulle opplevelser, kan identifiseres og endres for å redusere ulykkelighet.

Barrierer for konvensjonelle behandlingsmåter ansikt til ansikt inkluderer stigma rundt personer som søker hjelp personlig, geografi (avstand fra helsepersonell), tid og kostnader. I økende grad er det et ønske om å forfølge internettlevering som et alternativ for å øke tilgangen til behandling.

Internett-levert CBT (iCBT) består av strukturerte moduler med klart definerte mål, og leveres via internett. Selv om det finnes mange typer iCBT-programmer, er hver av dem målrettede økter som vanligvis består av 8 til 12 moduler og kan være veiledet eller uveiledet. Internett-leverte CBT-programmer gjøres tilgjengelige av datamaskin, smarttelefon eller nettbrett, mot en avgift. Med uveiledet iCBT blir pasienter informert om et nettsted der de kan delta i et online selvstyrt program. Veiledet iCBT innebærer støtte fra en regulert helsepersonell (f.eks. sosialarbeider, psykolog, psykoterapeut, ergoterapeut, sykepleier eller lege). I veiledet iCBT fullfører folk moduler og kommuniserer (via e-post, tekstmeldinger eller telefonsamtaler) deres fremgang til en regulert helsepersonell.

MÅL Et mål med prosjektet er å evaluere muligheten for å implementere rTMS pluss iCBT for behandling av pasienter diagnostisert med TRD. Et annet mål med prosjektet er å vurdere den innledende komparative kliniske effektiviteten av rTMS-behandlinger når de brukes med og uten iCBT.

På grunn av den begrensede tilgjengeligheten av data i dette spesifikke området, er et annet mål med studien å generere effektstørrelsesdata for disse intervensjonene som vil hjelpe i prøvestørrelse og kraftberegninger for en fullstendig randomisert klinisk studie. Pasientens utfall er organisert etter: utvinningsvariabler (f.eks. recovery og stigma), funksjonelle variabler (livskvalitet og sysselsetting), symptomvariabler (psykologiske symptomer og generelle utfall) og andre utfall vil være tjenestevariabler (f.eks. helsetjenesteutnyttelse). , kostnad og tilfredshet).

METODER:

Denne studien vil være et prospektivt, parallelt design, to-arms, rater-blindet Randomized Controlled Trial (RCT) med en rekrutteringsperiode på 12 måneder og med aktiv behandling i 6 uker og en observasjonsperiode på 6 måneder for hver deltaker. Forskningen vil bli utført på en klinikk for avhengighet og mental helse i en stor, sosiodemografisk mangfoldig by i Vest-Canada (Edmonton, Alberta).

INTERVENSJONER Pasienter vil bli tilfeldig tildelt til å motta enten rTMS alene eller rTMSplus iCBT Pasienter i begge deler av studien vil bli tildelt et introduksjonsbesøk for å introdusere rTMS-systemet for dem og forklare prosedyren som vil bli utført i hvert besøk. Alle pasienter vil etter planen motta 30 økter med rTMS-behandlinger over en seksukers periode som forhåndsbestemt av Alberta Health Services' Strategic Clinical Network for Addiction and Mental Health. I tillegg vil pasienter i rTMS plus iCBT-armen av studien få hjelp til å registrere seg på iCBT-programmet (MoodGym) for å motta unik påloggingsinformasjon. For å redusere personlig kontakt på grunn av COVID-19-protokoller, vil pasienter bli fjernassistert via telefon for å delta i 12 én-times økter med iCBT på klinikken før de mottar rTMS-behandlinger. Disse iCBT-øktene vil bli planlagt med omtrent tre dagers intervaller (ideelt tirsdager og torsdager), slik at pasientene får to iCBT-økter hver uke. Pasienter vil også bli oppfordret til å fortsette med iCBT-behandlinger utover de planlagte øktene.

Alle pasienter vil bli fulgt opp i 6 måneder og vil bli oppfordret til å fortsette å motta alle behandlinger eller støtte fra fellesklinikken/program som er en del av deres vanlige omsorg.

HYPOTESE Etterforskerne antar at pasienter som er registrert i rTMS pluss iCBT-behandlingsarmen av studien vil oppnå overlegne resultater sammenlignet med pasienter som er registrert i rTMS alene-armen av studien på hvert utfallsmål som brukes.

PRØVESTØRRELSE Studien vil derfor være begrenset til en prøvestørrelse på 100, med ca. 50 pasienter rekruttert til hver arm av studien. Pasienter som går over fra resistens av den farmakologiske behandlingen er sårbare for alvorlige depressive anfall, og det kan med rimelighet forventes at kun et lite antall kvalifiserte deltakere vil melde seg på og fullføre studien.

RANDOMISERING OG BLINDING Randomisering vil bli stratifisert ved å bruke permuterte blokker for å sikre balanse (1:1) mellom de to oppfølgingsbehandlingsgruppene. Randomiseringskodene vil bli overført av en uavhengig statistiker via tekstmelding direkte til en forskers passordbeskyttede telefonlinje med en sikker online backup. Dette vil starte så snart deltakerne signerer samtykkeskjemaene.

Fordi det ikke vil være mulig for deltakerne å bli blindet, vil behandlingstildeling bli eksplisitt for dem så snart randomiseringen er avsluttet. Primære utfallsbedømmere vil bli blindet for tildeling av behandlingsgrupper ved ikke å involvere dem i diskusjoner om studiedeltakere og ikke gi dem tilgang til databasen som inneholder randomiseringskoden. Etter at datainnsamlingen er fullført, vil alle data gjennomgå en blind gjennomgang med det formål å fullføre den planlagte analysen.

OPPFØLGINGSVURDERING Etter 1, 3 og 6 måneder vil en blindet forsker kontakte alle studiedeltakerne og hjelpe dem med å fullføre en rekke vurderingsverktøy knyttet til primære og sekundære utfallsmål. De vil bli tilbudt muligheten til å gjennomføre vurderingene ansikt til ansikt eller over telefon. Ved 6 måneder vil data knyttet til hver persons klinikk/program oppmøte og bruk av helsetjenester bli samlet fra administrative journaler av den blindede forskeren.

PASIENT OG OFFENTLIG INVOLVERING Denne studien ble utformet for å adressere det kliniske behovet for å identifisere og reagere på tidlig bevis på behandlingsresistens ved å bruke behandlinger som har bevist effekt hos disse psykiatriske pasientene som er vanskeligere å behandle. Studien er utformet som pasientrettet forskning med aktiv involvering av en pasientrepresentant som skal være medforfatter av studieprotokollen. Den randomiserte studien gir pasienter mulighet til å gi tilbakemelding angående byrden av intervensjonen gjennom en fokusert gruppeworkshop som involverer et tverrsnitt av pasienter i de to armene av studien.

ETIKK OG FORMIDLING Studien vil bli utført i samsvar med Helsinki-erklæringen (Hong Kong Amendment) og god klinisk praksis (kanadiske retningslinjer). Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra hver deltaker. Studieresultatene, forventet 18 måneder etter oppstart av rekruttering, vil bli formidlet på flere nivåer, inkludert pasienter, behandlere, akademikere/forskere og helseorganisasjoner.