rTMS com e sem iCBT para o tratamento da depressão resistente (TRD)

ANTECEDENTES E FUNDAMENTAÇÃO:

A depressão maior é um distúrbio clínico grave, incapacitante e potencialmente letal. Embora haja uma grande variedade de agentes farmacêuticos disponíveis como tratamentos para depressão maior, apenas cerca de metade dos pacientes respondem a um curso inicial de farmacoterapia antidepressiva. qualquer intervenção terapêutica. Embora exista uma relação complexa entre a cronicidade da doença e o tratamento ineficaz, as evidências clínicas sugerem que quanto maior o número de falhas no tratamento, menor a probabilidade de uma boa resposta do tratamento às intervenções subsequentes. Os resultados relatados do estudo STAR*D são o exemplo mais vívido desse fenômeno clínico. Nesse trabalho, havia uma probabilidade progressiva de pior resposta a cada falha sucessiva do tratamento. Por exemplo, após a primeira tentativa de tratamento, cerca de 30% dos pacientes apresentaram remissão. No momento em que um paciente experimentou falhas definitivas no tratamento, a probabilidade de alcançar a remissão com a quarta opção de tratamento oferecida caiu para menos de 10%. Juntos, esses fatos enfatizam a urgência clínica de os médicos identificarem pacientes resistentes ao tratamento o mais cedo possível, para que tratamentos alternativos com eficácia comprovada possam ser oferecidos mais cedo. Por sua vez, isso resultará em resultados de tratamento superiores para esses pacientes resistentes ao tratamento.

A tecnologia e a Internet mudaram drasticamente a medicina. De acordo com o Statistics Canada, 83% dos canadenses tinham acesso à Internet em 2012 e mais de 70% usam a Internet diariamente; 62% eram usuários de smartphones. E-Mental health refere-se ao uso de computadores, Internet e dispositivos móveis para informações e cuidados de saúde mental. Os aplicativos de saúde mental eletrônica estão agora amplamente disponíveis para informações, triagem, avaliação e monitoramento, autogerenciamento interativo, psicoterapia e suporte social. Os médicos devem estar cientes de que há benefícios e danos potenciais ao usar e recomendar aplicativos de saúde e-Mental e que poucos têm evidências de boa qualidade para apoiar a eficácia. Meta-análises e revisões de tratamento psicológico baseado em computador para o tratamento de MDD, seja pela Internet ou como um programa autônomo, demonstram apoio convincente para essas modalidades de tratamento. A terapia cognitivo-comportamental (iCBT) fornecida pela Internet e por computador também pode ser útil na prevenção de recaídas.

Em 2009, a Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), uma organização científica e educacional sem fins lucrativos, publicou uma revisão das diretrizes clínicas baseadas em evidências para o tratamento de transtornos depressivos. A CANMAT atualizou essas diretrizes em 2016 para refletir novas evidências no campo. A neuroestimulação, ou neuromodulação, é uma área de pesquisa e interesse clínico em expansão, impulsionada em parte pelo aumento da base de conhecimento sobre os neurocircuitos da depressão. A maioria desses tratamentos de neuroestimulação foi estudada e é usada em pacientes com TRD que falharam em responder aos tratamentos padrão. No entanto, não há nenhum estudo anterior que tenha examinado o efeito de rTMS mais iCBT em comparação com rTMS sozinho.

Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva (rTMS):

O rTMS usa pulsos de campo magnético potentes (1,0-2,5 Tesla) focados para induzir correntes elétricas no tecido neural de forma não invasiva, por meio de uma bobina indutora colocada contra o couro cabeludo. A EMTr terapêutica geralmente é realizada por um técnico ou enfermeiro treinado, sob supervisão médica. Ao contrário da terapia eletroconvulsiva (ECT), nenhuma anestesia é necessária. O mecanismo terapêutico da rTMS ainda está sob investigação, com mecanismos propostos tanto em nível celular quanto molecular. Sessões repetidas de rTMS podem exercer efeitos terapêuticos que duram vários meses. Ensaios clínicos e estudos naturalísticos encontraram efeitos máximos em 26 a 28 sessões. A experiência clínica concorda em sugerir 20 sessões antes de declarar a falha do tratamento, com extensão para 25 a 30 sessões se ocorrerem melhorias.

Mais de 30 revisões sistemáticas e meta-análises foram realizadas sobre rTMS na depressão, com a maioria dos estudos envolvendo pacientes com algum grau de resistência ao tratamento (ou seja, tendo falhado em pelo menos 1 ou 2 ensaios antidepressivos). No geral, rTMS é considerado um tratamento de primeira linha para MDD para pacientes que falharam pelo menos 1 tratamento antidepressivo.

Terapia cognitivo-comportamental (TCC) Psicoterapia:

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma forma de psicoterapia baseada em evidências, estruturada, intensiva, limitada no tempo e focada em sintomas, recomendada para o tratamento de depressão maior e transtornos de ansiedade. A CBT fornecida pela Internet (iCBT) é uma CBT estruturada fornecida pela Internet. A terapia cognitivo-comportamental ajuda as pessoas a se conscientizarem de como certos pensamentos, atitudes, expectativas e crenças automáticas negativas contribuem para sentimentos de tristeza e ansiedade. As pessoas que se submetem à TCC aprendem como seus padrões de pensamento, que podem ter se desenvolvido no passado para lidar com experiências difíceis ou dolorosas, podem ser identificados e alterados para reduzir a infelicidade.

As barreiras às formas convencionais de tratamento face a face incluem estigmas em torno das pessoas que procuram ajuda pessoalmente, geografia (distância do profissional de saúde), tempo e custo. Cada vez mais, há um desejo de buscar a entrega pela internet como uma opção para aumentar o acesso ao tratamento.

O CBT fornecido pela Internet (iCBT) consiste em módulos estruturados com objetivos claramente definidos e é fornecido pela Internet. Embora existam muitos tipos de programas iCBT, cada um deles são sessões orientadas a objetivos que normalmente consistem em 8 a 12 módulos e podem ser guiadas ou não guiadas. Os programas de TCC transmitidos pela Internet são disponibilizados por computador, smartphone ou tablet, por uma taxa. Com o iCBT não guiado, os pacientes são informados sobre um site por meio do qual podem participar de um programa autodirigido online. O iCBT guiado envolve o apoio de um profissional de saúde regulamentado (por exemplo, assistente social, psicólogo, psicoterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeiro ou médico). No iCBT guiado, as pessoas completam os módulos e comunicam (por e-mail, mensagens de texto ou telefonemas) seu progresso a um profissional de saúde regulamentado.

OBJETIVOS A meta do projeto é avaliar a viabilidade da implementação de rTMS mais iCBT para o tratamento de pacientes diagnosticados com TRD. Outro objetivo do projeto é avaliar a eficácia clínica comparativa inicial dos tratamentos rTMS quando usados ​​com e sem iCBT.

Devido à disponibilidade limitada de dados nessa área específica, outro objetivo do estudo é gerar dados de tamanho de efeito para essas intervenções, o que ajudará no tamanho da amostra e nos cálculos de poder para um ensaio clínico randomizado completo. Os resultados do paciente são organizados de acordo com: variáveis ​​de recuperação (por exemplo, recuperação e estigma), variáveis ​​funcionais (qualidade de vida e emprego), variáveis ​​de sintomas (sintomas psicológicos e resultados gerais) e outros resultados serão variáveis ​​de serviço (por exemplo, utilização de serviços de saúde , custo e satisfação).

MÉTODOS:

Este estudo será um estudo prospectivo, de desenho paralelo, de dois braços, randomizado controlado (ECR) com um período de recrutamento de 12 meses e aplicação de tratamento ativo por 6 semanas e um período de observação de 6 meses para cada participante. A pesquisa será realizada em uma clínica de Dependência e Saúde Mental em uma cidade grande e sociodemograficamente diversificada no oeste do Canadá (Edmonton, Alberta).

INTERVENÇÕES Os pacientes seriam designados aleatoriamente para receber rTMS sozinho ou rTMSplus iCBT Os pacientes em ambos os braços do estudo serão designados para uma visita introdutória para apresentar o sistema rTMS a eles e explicar o procedimento que será realizado em cada visita. Todos os pacientes serão agendados para receber 30 sessões de tratamentos de rTMS durante um período de seis semanas, conforme pré-determinado pela Rede Clínica Estratégica de Alberta Health Services para Dependência e Saúde Mental. Além disso, os pacientes no braço rTMS mais iCBT do estudo seriam auxiliados a se registrar no programa iCBT (MoodGym) para receber informações de login exclusivas. Para reduzir o contato pessoal devido aos protocolos do COVID-19, os pacientes seriam assistidos remotamente por telefone para participar de 12 sessões de uma hora de iCBT na clínica antes de receber tratamentos de rTMS. Essas sessões de iCBT seriam agendadas em intervalos de cerca de três dias (idealmente terças e quintas-feiras) para que os pacientes recebessem duas sessões de iCBT por semana. Os pacientes também seriam encorajados a continuar com os tratamentos iCBT além das sessões programadas.

Todos os pacientes serão acompanhados por 6 meses e serão encorajados a continuar a receber quaisquer tratamentos ou suportes de clínicas/programas comunitários que façam parte de seus cuidados habituais.

HIPÓTESE Os investigadores levantam a hipótese de que os pacientes inscritos no braço de tratamento rTMS mais iCBT do estudo alcançarão resultados superiores em comparação com os pacientes incluídos no braço rTMS sozinho do estudo em cada medida de resultado usada.

TAMANHO DA AMOSTRA O estudo será, portanto, limitado a um tamanho de amostra de 100, com cerca de 50 pacientes recrutados em cada braço do estudo. Os pacientes em transição da resistência ao tratamento farmacológico são vulneráveis ​​a ataques depressivos graves, e é razoável esperar que apenas um pequeno número de participantes elegíveis se inscreva e conclua o estudo.

RANDOMIZAÇÃO E CEGAMENTO A randomização será estratificada usando blocos permutados para garantir o equilíbrio (1:1) entre os dois grupos de tratamento de acompanhamento. Os códigos de randomização serão transmitidos por um estatístico independente via mensagem de texto diretamente para a linha telefônica protegida por senha de um pesquisador com um backup online seguro. Isso começará assim que os participantes assinarem os formulários de consentimento.

Como não será possível cegar os participantes, a alocação do tratamento será explicitada para eles assim que a randomização for concluída. Os avaliadores de resultados primários serão cegos para a alocação do grupo de tratamento, não os envolvendo em discussões sobre os participantes do estudo e não concedendo a eles acesso ao banco de dados que contém o código de randomização. Após a conclusão da coleta de dados, todos os dados passarão por uma revisão cega para fins de finalização da análise planejada.

AVALIAÇÃO DE SEGUIMENTO Aos 1, 3 e 6 meses, um pesquisador cego entrará em contato com todos os participantes do estudo e os ajudará a preencher uma série de ferramentas de avaliação relacionadas às medidas de resultados primários e secundários. Eles terão a oportunidade de concluir as avaliações pessoalmente ou por telefone. Aos 6 meses, os dados relacionados às taxas de frequência de clínica/programa de cada pessoa e utilização de serviços de saúde serão compilados a partir de registros administrativos pelo pesquisador cego.

ENVOLVIMENTO DO PACIENTE E DO PÚBLICO Este estudo foi elaborado para abordar a urgência clínica de identificar e responder a evidências precoces de resistência ao tratamento usando tratamentos que tenham eficácia comprovada nesses pacientes psiquiátricos mais difíceis de tratar. O estudo foi concebido como uma pesquisa orientada para o paciente com o envolvimento ativo de um representante do paciente que será coautor do protocolo do estudo. O estudo randomizado oferece aos pacientes a oportunidade de fornecer feedback sobre o ônus da intervenção por meio de uma oficina de grupo focada envolvendo uma seção transversal de pacientes nos dois braços do estudo.

ÉTICA E DIVULGAÇÃO O estudo será conduzido de acordo com a Declaração de Helsinki (Emenda de Hong Kong) e Boas Práticas Clínicas (Diretrizes Canadenses). O consentimento informado por escrito será obtido de cada participante. Os resultados do estudo, esperados 18 meses após o início do recrutamento, serão divulgados em vários níveis, incluindo pacientes, profissionais, acadêmicos/pesquisadores e organizações de saúde.