Prasugrel bij ernstige COVID-19-longontsteking (PARTISAN)

Ernstige respiratoire insufficiëntie en schade aan meerdere organen bij patiënten met coronavirusziekte 2019 (COVID-19) hebben geen uniforme pathofysiologische interpretatie. Er zijn aanwijzingen voor een verband tussen de klinische entiteit van de ziekte en de ernst ervan met de plasmaspiegels van D-dimeer en ontstekingsindexen. Op basis van retrospectieve onderzoeken is er steeds meer bewijs van veranderingen in de hemostatische parameters die met verhoogde D-dimeerwaarden, verhoogde stollingstijd en bloedplaatjes voorspellers kunnen zijn van een slechtere prognose. Een systematisch onderzoek uitgevoerd in het centrum voor coronavirusziekte 2019 (COVID-19) van de AOUI Verona, als onderdeel van de database en studie over de rol van bloedplaatjes in de klinische manifestaties van COVID-19 (goedgekeurd door de ethische commissie CESC Verona en Rovigo) door middel van computertomografie (CT)-angiografie bij patiënten met een aanhoudende ademhalingsdeficiëntie en zeer hoge D-dimeerwaarden, voornamelijk meervoudige, bilaterale vasculaire occlusies van de segmentale en subsegmentale vertakkingen van de longslagaders. Deze bevinding wijst op een frequent en klinisch relevant trombotisch proces bij een aanzienlijk aantal (ongeveer 20%) patiënten met COVID-19-pneumonie die in het ziekenhuis zijn opgenomen op medische afdelingen. Het is een gevestigde klinische opvatting dat acute en chronische ontstekingsziekten het ontstaan ​​van veneuze trombo-embolische voorvallen bij gehospitaliseerde patiënten kunnen bevorderen. Tromboseprofylaxe met een vaste dosis heparine/laagmoleculaire heparine (LMWH) wordt aanbevolen voor medische patiënten met bijkomende neoplasie of ontstekingsziekte. Het is denkbaar dat onder omstandigheden, zoals SARS-CoV2-pneumonie, een ontstekingsafhankelijk trombotisch proces plaatsvindt en dat activering van bloedplaatjes een pathogene rol kan spelen, zowel in het trombotische proces als in de versterking van het ontstekingsproces. In feite is er experimenteel bewijs dat activering van bloedplaatjes bij ontsteking zou leiden tot versnelde stolling en een trombotische vasculaire occlusie, met overeenkomsten met wat algemeen is gedocumenteerd bij atherotrombose en trombotische microangiopathieën. De toediening van plaatjesaggregatieremmers vormt de hoeksteen voor de preventie en behandeling van arteriële trombo-embolie bij atherosclerotische aandoeningen en heeft ook enige beperkte werkzaamheid aangetoond, ook in de context van veneuze en arteriële trombo-embolie geassocieerd met atriumfibrilleren. Voorlopige waarnemingen geven aan dat het gebruik van purinerge receptor P2Y12-remmers tijdens pneumokokkenpneumonie het ontstekingsproces en de ademhalingsfunctie bij mensen kan verbeteren. Er zijn momenteel geen gevalideerde protocollen voor trombosepreventie op het gebied van longvirusziekten, in het bijzonder COVID-19. Er is voldoende wetenschappelijke onderbouwing om het gebruik van een P2Y12-remmer, een plaatjesaggregatieremmer, te overwegen voor de preventie van trombose in de longcirculatie en de verzwakking van longontsteking. Het gebruik van een P2Y12-remmer wordt gemotiveerd door talrijke experimentele demonstraties van de ontstekingsremmende activiteit van P2Y12-remmers en door het bewijs van verbetering van de parameters van de ademhalingsfunctie, zowel bij mensen als bij experimentele modellen. Prasugrel kan worden beschouwd als een ideaal kandidaat-geneesmiddel voor toediening aan Covid-19-patiënten vanwege de hogere werkzaamheid bij acuut coronair syndroom in vergelijking met clopidogrel. Interacties van prasugrel met geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van SARS-CoV2 zijn beperkt. De hypothese die ten grondslag ligt aan het huidige onderzoeksproject is dat bij Covid-19 bloedplaatjesactivering plaatsvindt via een ontstekingsafhankelijk mechanisme en dat vroege antitrombotische profylaxe bij niet-kritieke patiënten, zoals patiënten die op medische afdelingen worden opgenomen, de incidentie van pulmonale trombose zou kunnen verminderen evenals respiratoir en multi-orgaanfalen, wat bijdraagt ​​aan het verbeteren van de klinische uitkomst van patiënten met longontsteking veroorzaakt door SARS-CoV2-virussen. De antistollingsactiviteit die wordt uitgeoefend door een vaste dosis enoxaparine (4000 E/dag), aanbevolen bij patiënten met de beschreven klinische kenmerken, volgens een notitie van het "Italian Medicines Agency" (AIFA), samen met de preventie van trombogene activiteit van bloedplaatjes door middel van een P2Y12-remmer zou verergering van COVID-19-patiënten in grotere mate kunnen voorkomen dan alleen enoxaparine in dezelfde dosis. Een vroege start van de behandeling zou de presentatie van longontsteking moeten verminderen. De voorgestelde behandeling is haalbaar bij alle COVID-19-patiënten, ongeacht het behandelingsregime dat voor hun aandoening wordt gebruikt (antivirale middelen, ontstekingsremmende middelen, antibiotica), met uitzondering van specifieke contra-indicaties voor het gebruik van prasugrel of placebo als patiënten worden behandeld met plaatjesaggregatieremmers verdovende middelen.