Prasugrel w ciężkim zapaleniu płuc wywołanym przez COVID-19 (PARTISAN)

Ciężka niewydolność oddechowa i uszkodzenia wielonarządowe u pacjentów z chorobą koronawirusową 2019 (COVID-19) nie mają jednolitej interpretacji patofizjologicznej. Istnieją dowody na związek między kliniczną postacią choroby i jej ciężkością a stężeniem D-dimerów w osoczu i wskaźnikami stanu zapalnego. Na podstawie badań retrospektywnych jest coraz więcej dowodów na zmiany parametrów hemostatycznych, które wraz ze wzrostem wartości D-dimerów, wydłużonym czasem krzepnięcia i liczbą płytek krwi mogą być predyktorami gorszego rokowania. Systematyczne badanie przeprowadzone w Centrum choroby koronawirusowej 2019 (COVID-19) AOUI Verona w ramach Bazy danych i badania roli płytek krwi w objawach klinicznych COVID-19 (zatwierdzone przez Komisję Etyki CESC Verona i Rovigo) wykazało, że za pomocą angiografu tomografii komputerowej (CT) u pacjentów z utrzymującym się deficytem oddechowym i bardzo wysokimi wartościami D-dimerów, głównie mnogimi, obustronnymi niedrożnościami naczyń segmentalnych i subsegmentalnych gałęzi tętnic płucnych. Odkrycie to sugeruje częsty i klinicznie istotny proces zakrzepowy u znacznej liczby (około 20%) pacjentów z zapaleniem płuc COVID-19 hospitalizowanych na oddziałach medycznych. Powszechnie uważa się, że ostre i przewlekłe choroby zapalne mogą sprzyjać wystąpieniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u hospitalizowanych pacjentów. Profilaktyka przeciwzakrzepowa z zastosowaniem ustalonej dawki heparyny/heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH) jest zalecana u pacjentów internistycznych ze współistniejącą chorobą nowotworową lub zapalną. Można sobie wyobrazić, że w warunkach, takich jak zapalenie płuc SARS-CoV2, zachodzi proces zakrzepowy zależny od stanu zapalnego i że aktywacja płytek krwi może odgrywać patogenną rolę zarówno w procesie zakrzepowym, jak i we wzmacnianiu procesu zapalnego. W rzeczywistości istnieją dowody eksperymentalne, że aktywacja płytek krwi w stanie zapalnym prowadziłaby do przyspieszonej krzepnięcia i zakrzepowego zamknięcia naczyń, z podobieństwami do tego, co jest szeroko udokumentowane w zakrzepicy miażdżycowej i mikroangiopatiach zakrzepowych. Podawanie leków przeciwpłytkowych stanowi podstawę zapobiegania i leczenia tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej w chorobie miażdżycowej, a także wykazało pewną ograniczoną skuteczność również w kontekście żylnej i tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej związanej z migotaniem przedsionków. Wstępne obserwacje wskazują, że zastosowanie inhibitorów receptora purynergicznego P2Y12 w przebiegu pneumokokowego zapalenia płuc może poprawić proces zapalny i wydolność oddechową u ludzi. Obecnie nie ma zwalidowanych protokołów profilaktyki zakrzepicy w zakresie wirusowych chorób płuc, w szczególności COVID-19. Istnieją wystarczające naukowe przesłanki, aby rozważyć zastosowanie leku przeciwpłytkowego będącego inhibitorem P2Y12 w profilaktyce zakrzepicy w krążeniu płucnym i łagodzeniu zapalenia płuc. Zastosowanie inhibitora P2Y12 jest motywowane licznymi eksperymentalnymi demonstracjami przeciwzapalnego działania inhibitorów P2Y12 oraz dowodami poprawy parametrów czynności układu oddechowego zarówno u ludzi, jak iw modelach doświadczalnych. Prasugrel można uznać za idealnego kandydata na lek do podawania pacjentom z Covid-19 ze względu na jego wyższą skuteczność w ostrym zespole wieńcowym w porównaniu z klopidogrelem. Interakcje prasugrelu z lekami stosowanymi w leczeniu SARS-CoV2 są ograniczone. Hipoteza leżąca u podstaw niniejszego projektu badawczego jest taka, że ​​w Covid-19 aktywacja płytek krwi zachodzi poprzez mechanizm zależny od stanu zapalnego i że wczesna profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów niekrytycznych, takich jak przyjmowani na oddziały medyczne, może zmniejszyć częstość występowania zakrzepicy płucnej, jak również niewydolności oddechowej i wielonarządowej, przyczyniając się do poprawy wyników klinicznych pacjentów z zapaleniem płuc wywołanym przez wirusy SARS-CoV2. Działanie przeciwzakrzepowe enoksaparyny w ustalonej dawce (4000 j./dobę), zalecanej u pacjentów z opisanymi cechami klinicznymi, zgodnie z notą „Włoskiej Agencji Leków” (AIFA), wraz z zapobieganiem aktywności trombogennej płytek krwi poprzez środki z inhibitora P2Y12 mogłyby zapobiegać pogorszeniu stanu pacjentów z COVID-19 w większym stopniu niż sama enoksaparyna podawana w tej samej dawce. Wczesne rozpoczęcie leczenia powinno złagodzić objawy zapalenia płuc. Proponowane leczenie jest możliwe do wykonania u wszystkich pacjentów z COVID-19, niezależnie od schematu leczenia zastosowanego w ich stanie (leki przeciwwirusowe, przeciwzapalne, antybiotyki), z wyjątkiem określonych przeciwwskazań do stosowania prasugrelu lub placebo, jeśli pacjenci są leczeni lekami przeciwpłytkowymi narkotyki.