Cardiovasculaire effecten van racemische epinefrinekorrels

Tandcariës is de meest voorkomende chronische kinderziekte. 3-6% van de Amerikaanse kinderen krijgt te maken met cariës in de vroege kinderjaren, een aandoening die een restauratieve tandheelkundige behandeling noodzakelijk kan maken. Geprefabriceerde kronen zijn de voorkeursbehandeling voor kinderen met ongebreidelde cariës met grote of meervoudige oppervlaktelaesies of ontwikkelingsstoornissen. In dergelijke situaties versterken kronen de tand en bieden ze een grotere duurzaamheid en levensduur dan intracoronale restauraties zoals vullingen. Ze verkleinen ook de kans dat de tand herhaaldelijk gaat bederven.

In de dagelijkse klinische praktijk worden voorgevormde metalen kronen, ook wel roestvrijstalen kronen (SSC) genoemd, vaak geïndiceerd vanwege hun extreme duurzaamheid, relatief lage kosten en minimale techniekgevoeligheid. Roestvrijstalen kronen (SSC) zijn niet langer de enige zorgstandaard bij het herstellen van primaire tanden. Hoewel SSC's zeer effectief zijn, kan esthetiek een punt van zorg zijn voor ouders. Geprefabriceerde kronen van zirkonia bieden een esthetische oplossing. Zirkonia is een kristallijn dioxide van zirkonium dat mechanische eigenschappen heeft die vergelijkbaar zijn met die van metalen, terwijl de kleur vergelijkbaar is met die van tanden. Volgens een recente gerandomiseerde gecontroleerde studie bleken zowel SSC- als zirkonia-kronen een uitstekende keuze te zijn voor volledige restauraties van molaren. Zirkonia-kronen presteerden echter beter vanuit het oogpunt van esthetiek, respons van het tandvlees en retentie van tandplak. (Abdulhadi Bashaer S, Abdullah Medhat M, et al. Klinische evaluatie tussen zirkonia-kronen en roestvrijstalen kronen in melkmolaren. Tijdschrift voor kindertandheelkunde. 2017, deel 5, nummer 1; 21-27.)

Zowel de preparatie van de kroon van roestvrij staal als de kroon van zirkonia omvat het verwijderen van cariës, gevolgd door het verminderen van de hoogte van de tand met 1,5 mm, het verkleinen van de zijkanten van de tand om de geprefabriceerde kroon op de tand te laten passen. De SSC-preparatie vereist subgingivale reductie 1-2 mm onder de tandvleeslijn op voorste en achterste oppervlakken (niet mediaal en lateraal). De enige aanvullende voorbereidingsstap die bij de voorbereiding van de kroon van zirkonia betrokken is, is mediale en laterale reductie van de tand; daarom is er weinig extra tijd nodig voor de voorbereiding van de kroon, aangezien het enige verschil de diepte van de zijverkleining is en de voorbereiding ervan in de omtrek. Daarnaast is de Primary Investigator (PI) de aanbieder die alle patiënten gaat behandelen. De PI is een ervaren kindertandarts en levert al vele jaren wekelijks beide typen kronen aan patiënten onder algehele narcose.

De gemiddelde tijd voor een tandheelkundige ingreep onder algehele narcose is tussen de 1-3 uur. Factoren die de tijd verlengen, zijn onder meer de omvang van de ziekte, het aantal geplaatste vullingen/kronen en de ervaring van de kindertandarts.

De kindertandarts die alle patiënten zal opereren, oefent al vele jaren en heeft duizenden SSC- en zirkonia-kronen gemaakt. Daarom wordt niet verwacht dat er extra tijd nodig zal zijn om de kronen van zirkonia versus kronen van roestvrij staal voor te bereiden.

Vitale functies (BP en HR) worden gedurende 4 minuten per tand gecontroleerd, 5-8 minuten in totaal (zie bijgevoegde grafiek die het verschil laat zien). Gedurende deze tijd wordt de patiënt continu verdoofd en nauwlettend geobserveerd door de behandelend anesthesioloog. Dit vormt een minimaal risico voor de gezondheid van een kind.

Volgens studies is de halfwaardetijd van epinefrine ongeveer twee minuten en zodra de epinefrine-pellet is verwijderd, zullen de concentraties met 93,75% dalen over 4 halfwaardetijden, wat ongeveer 8 minuten is. Daarom, als er enig effect op de bloeddruk is, wordt dit onmiddellijk weergegeven en wordt het weer normaal binnen het tijdsbestek dat we gegevens registreren. De procedure wordt gestopt als de bloeddruk in een schadelijk bereik voor de patiënt komt.

Alle kinderen zullen hun beide maxillaire eerste molaren (#B, #I) laten voorbereiden op geprefabriceerde Zirconia-kronen. Tanden waarvoor pulpotomie of pulpectomiebehandeling nodig is, worden uitgesloten van het onderzoek.

In de controlegroep wordt hemostase bereikt door twee pellets te gebruiken die gedrenkt zijn in 0,9% natriumchloride (fysiologische zoutoplossing). In de interventiegroep zal hemostase worden bereikt door gebruik te maken van twee racemische epinefrine HCl-pellets (HemeRX, Racellet #3, Sprig Oral Health Technologies, Inc. Loomis, CA). Racellet #3 bevat gemiddeld 0,55 mg (0,42 tot 0,68 mg/korrel) racemisch epinefrinehydrochloride per korrel.

Tijdens het onderzoek zal een standaard algemeen anesthesieprotocol worden gebruikt. Alle bewakingsapparatuur zal op dit moment worden toegepast voor het meten van vitale functies tijdens de anesthesie. Vitale functies omvatten: ademhalingsfrequentie, zuurstofverzadigd hemoglobinepercentage, hartslag (HR) in slagen per minuut (bpm) en hartritme, die continu worden geregistreerd vanaf een 3-afleidingen elektrocardiogram (ECG). De systolische bloeddruk (SBP) en diastolische bloeddruk (DBP) worden gemeten in millimeters kwik (mmHg) via enkelarteriemanchet aangesloten op monitoren.

Onderzoekers zullen randomisatiesoftware gebruiken voordat de eerste proefpersoon wordt ingeschreven om willekeurig te bepalen of de rechter- of de linkerkant van de mond de interventie zal zijn. Zodra toestemming is verkregen, wordt randomisatiesoftware opnieuw gebruikt om te bepalen of de patiënt eerst een controle- of interventiebehandeling krijgt. Zodra patiënten onder narcose zijn en nadat andere tandheelkundige behandelingen zijn voltooid, worden de maxillaire eerste melkmolaren (#B, #I) geprepareerd voor Zirconia-kronen. De kronen worden zelfstandig geprepareerd. Eerst wordt één tand geprepareerd, de geprefabriceerde kroon wordt gepast om te controleren of de pasvorm correct is. Vervolgens worden interventie- of controlekorrels rond de tandvleesrand van de tand geplaatst en na een minuut verwijderd. De vitale functies worden gedurende de volgende 4 minuten geregistreerd terwijl de kroon op de tand wordt gecementeerd. Zodra dat is gebeurd, gaat de operator naar de andere tand en herhaalt hij dezelfde stappen.

Het proces van het voorbereiden van de tand op een Zirconia-kroon vereist een perifere subgingivale preparatie. Weefselirritatie en bloeding zijn inherent aan dit proces. Zodra de kroon klaar is om permanent te worden gecementeerd, wordt hemostase erg belangrijk. In zowel de controle- als de interventiegroep worden twee pellets direct rond het tandvleesweefsel van de geprepareerde tand aangebracht en gedurende één minuut met directe druk vastgehouden en vervolgens verwijderd op basis van de aanbeveling van de fabrikant. Het tijdstip van aanbrengen wordt geregistreerd. De toereikendheid van de hemostase zal subjectief worden bepaald door de behandelend tandarts en 1, 2, 3, 4 en 5 minuten na plaatsing worden geregistreerd als "voldoende" of "onvoldoende". Adequate hemostase wordt gedefinieerd als tandvleesweefsel dat droog en bloedingsvrij is. Onvoldoende hemostase wordt gedefinieerd als het onvermogen om het tandvlees droog en zonder bloeding te houden. Als hemostase niet wordt bereikt na vier minuten behandeling van een proefpersoon tijdens de studie-interventie (zoutoplossing of epinefrine-pellets) waarnaar een tand is gerandomiseerd, zullen we terugkeren naar de standaardzorg om het bloeden te stoppen. Lidocaïne zal niet worden toegediend als primair lokaal anestheticum en zal ook niet worden gebruikt tijdens ons onderzoek. Alleen epinefrinepellets en zoutoplossingpellets zullen in het onderzoek worden gebruikt om hemostase te bereiken.

Cardiovasculaire resultaten van de systolische bloeddruk (SBP), diastolische bloeddruk (DBP) en hartslag (HR) van de patiënt worden tijdens de procedure verzameld door de afgestudeerde onderzoeker. De onderzoeker registreert de bloeddruk/HR vóór plaatsing van de pellets, direct na plaatsing en 1, 2, 3, 4, 5 minuten na plaatsing. De pellets blijven slechts 1 minuut op het weefsel en worden dan verwijderd. De onderzoeker zal tijdens de procedure ook de werkzaamheid van de hemostase per kaakchirurg registreren als "voldoende" of "onvoldoende".

Naast bovenstaande metingen worden de hartritmes continu beoordeeld via ECG en worden eventuele hartritmestoornissen geregistreerd. De gemiddelde arteriële druk (MAP), de duur van de operatie en de anesthesiemedicatie die voor elke patiënt wordt gebruikt, worden ook geregistreerd. Alle patiënten worden op dezelfde dag ontslagen na voldoende herstelobservatietijd.