Prenatale zorg als een platform voor malariasurveillance: gebruikmaken van communautaire prevalentiemaatregelen van het New Nets-project om ANC-surveillance van malaria in Mozambique te valideren

Gegevens uit systemen voor toezicht op de volksgezondheid worden voor meerdere doeleinden gebruikt, waaronder het meten van de belasting en het volgen van de trends van een ziekte; het begeleiden van de planning, uitvoering en evaluatie van preventie- en bestrijdingsprogramma's; en prioriteit geven aan de toewijzing van gezondheidsmiddelen. Naast routinematige activiteiten op het gebied van gezondheidstoezicht verzamelen volksgezondheidsprogramma's vaak aanvullende gegevens over gezondheidsindicatoren, evenals de dekking van interventies en het gebruik van programma's, via landelijk representatieve enquêtes onder huishoudens, zoals de demografische en gezondheidsenquête en de malaria-indicatorenquête (MIS).

Deze enquêtes onder huishoudens leveren gegevens om de last van malaria te helpen meten en trends in malaria te volgen, inclusief gegevens over de prevalentie van symptomatische en asymptomatische infecties in de bevolking. Bovendien, omdat de enquêtes gegevens opleveren over monitoring- en dekkingsindicatoren, helpen ze bij het plannen, implementeren en evalueren van preventie- en bestrijdingsprogramma's en bij het prioriteren van de toewijzing van middelen van het nationale malariabestrijdingsprogramma (NMCP). Deze representatieve enquêtes zijn inderdaad belangrijke instrumenten geworden voor het benchmarken van de voortgang op het gebied van malariabestrijding en -eliminatie.

Desalniettemin zijn de enquêtes duur om uit te voeren en worden ze beperkt door lange periodieke tussenpozen (bijv. elke twee tot vijf jaar) en brede steekproefstrategieën (bijv. het genereren van nationale of regionale schattingen van ziektelast en interventiedekking) die geen rekening houden met seizoenstrends of subregionale heterogeniteit, waardoor hun gebruik voor real-time of lokaal gerichte planning en respons wordt beperkt.

Routinematige gezondheidsinformatiesystemen kunnen daarentegen een continue, gedetailleerde gegevensbron bieden die representatief is voor alle leeftijdsgroepen, voornamelijk om de last te helpen meten en de trends van symptomatische malaria en andere ziekten te volgen. Veel landen hebben een gestandaardiseerd, elektronisch informatiesysteem voor gezondheidsbeheer (HMIS) geïmplementeerd op platforms zoals District Health Information System 2 (DHIS2), die maandelijkse gegevens van gezondheidsinstellingen in realtime verstrekken. Ondanks dat het een potentiële bron van waardevolle informatie over de volksgezondheid is, beperken verschillende factoren de bruikbaarheid van HMIS-gegevens en moeten deze zorgvuldig worden overwogen. Een belangrijke beperking is de kwaliteit en representativiteit van de gegevens die in HMIS worden gerapporteerd, die niet alleen worden beïnvloed door algemene gegevensproblemen, maar ook door factoren zoals casemanagementpraktijken en stockouts. Deze beperkingen vereisen monitoring en versterking van de gezondheidssystemen om te overwinnen. HMIS-gegevens over zaaknummers kunnen ook vertekend zijn omdat sommige symptomatische patiënten zich mogelijk niet melden bij een instelling voor zorg of helemaal geen zorg zoeken, en het kan moeilijk zijn om de incidentie te interpreteren vanwege onzekerheden rond regionale en lokale bevolkingsschattingen. Verder rapporteren niet alle zorginstellingen in HMIS; in veel landen zijn de gegevens voornamelijk afkomstig van openbare gezondheidsinstellingen. Als de populatie die alternatieve zorgbronnen gebruikt voor de diagnose en behandeling van malaria (bijv. particuliere voorzieningen of traditionele genezers) in de loop van de tijd varieert, of verschilt van degenen die openbare voorzieningen gebruiken, zijn de gegevenstrends die in de HMIS worden waargenomen mogelijk niet representatief. Ten slotte, aangezien HMIS-gegevens beperkt zijn tot patiënten met symptomatische ziekte, is het niet mogelijk om de last en epidemiologie van asymptomatische infecties te beoordelen, waarvan wordt aangenomen dat ze de meerderheid van malaria-infecties in veel populaties vertegenwoordigen. De representativiteit en validiteit van routinegegevens kan ook worden beïnvloed door diagnostische testpraktijken, die op hun beurt kunnen variëren door de prestaties van de zorgverlener, seizoensinvloeden en beschikbaarheid van diagnostische producten. Ten slotte worden gegevens over monitoring en dekking van malariabestrijdingsinterventies, zoals met insecticide behandelde klamboes (ITN's), doorgaans niet verzameld tijdens routinematige gezondheidsbezoeken of gerapporteerd in HMIS.

Om voort te bouwen op de sterke punten en de beperkingen van deze twee complementaire surveillancebenaderingen aan te pakken, kan het verzamelen van gegevens over de prevalentie van parasieten en de dekking van malariabestrijdingsinterventies tijdens prenatale zorg (ANC) kliniekbezoeken een gemakkelijk toegankelijke, betrouwbare en representatieve bron zijn voor het volgen van bevolkingstrends bij malariabestrijding met een hogere mate van granulariteit dan mogelijk is in landelijk representatieve enquêtes onder huishoudens. De ANC-dekking is hoog in Afrika bezuiden de Sahara; ongeveer 90% van de vrouwen legt tijdens elke zwangerschap ten minste één ANC-bezoek af. Slechts zes landen meldden dat minder dan 80% van de vrouwen tijdens hun meest recente zwangerschap minstens één keer naar het ANC ging. Zwangere vrouwen die hun eerste ANC-bezoek bijwonen, zijn dus waarschijnlijk representatief voor de totale populatie van zwangere vrouwen. Zwangere vrouwen die hun eerste ANC-bezoek bijwonen, zijn een ideale populatie om trends in de prevalentie van malaria in de loop van de tijd te volgen, aangezien de maandelijkse ANC-aanwezigheid in de loop van de tijd relatief constant blijft (minimale effecten van seizoensinvloeden) en onafhankelijk is van malariasymptomen, waardoor een algemene infectieprevalentie wordt geschat die vergelijkbaar is aan die van een gemeenschapsenquête. Het is aangetoond dat de prevalentie van malariaparasieten bij zwangere vrouwen correleert met de prevalentie bij kinderen onder de vijf jaar. Dit benadrukt de mogelijkheid dat zwangere vrouwen een goede peilstationpopulatie zouden kunnen zijn voor representatieve metingen van trends in malariaprevalentie en roept de vraag op of zwangere vrouwen een goede bron van gegevens zouden zijn over de dekking van malariabestrijdingsinterventies die gemakkelijk in de loop van de tijd kunnen worden gevolgd. Eenmaal opgeschaald, kunnen deze systemen deze gegevens ook vaker, op een fijnere ruimtelijke schaal en tegen lagere kosten leveren dan enquêtes onder huishoudens.

In Mozambique verspreidt de NMCP nieuwe ITN's in massale campagnes. Het New Nets-project financiert gemeenschapsenquêtes in zes provincies, waaronder snelle diagnostische tests (RDT) in deze provincies, om te kijken naar de impact van ITN's. Dit biedt een belangrijke kans om te valideren of de dekking van malariabestrijdingsinterventies en metingen van de prevalentie van parasieten onder zwangere vrouwen bij eerste ANC-bezoeken representatief is voor de bevolking in het algemeen in Mozambique.

In drie districten zullen zwangere vrouwen die voor hun eerste ANC-bezoek komen, worden goedgekeurd en getest op malaria met behulp van een RDT en worden gevraagd een studievragenlijst in te vullen. De resultaten van de eerste ANC-bezoeken zullen worden vergeleken met de resultaten van gelijktijdige enquêtes onder huishoudens die zijn uitgevoerd door het New Nets Project. Indien gevalideerd en een duurzame wijziging van ANC-bezoekprocedures blijkt te zijn, kunnen gegevens van de ANC-sentinelpopulatie worden gebruikt om veel van de gegevens die zijn verzameld door het gebruik van malaria-indicatorenquêtes aan te vullen of zelfs te vervangen, die duur zijn en zelden worden uitgevoerd en over het algemeen alleen naar het regionale niveau gestuurd. Deze gegevens kunnen vervolgens worden getrianguleerd met gegevens over de malariabelasting van de polikliniek om inzicht te krijgen in de variatie in prevalentie in de gemeenschap (zoals gemeten via ANC) en de klinische incidentie van malaria, en zo de programmatische besluitvorming en respons te sturen.