Preoperatieve lymfeklierstaging met EBUS-TBNA bij klinische N0 niet-kleincellige longkanker

ACHTERGROND EN RATIONALE De introductie van moderne stadiëringssystemen zoals computertomografie (CT) en positronemissietomografie/CT (PET/CT) met fluordeoxyglucose (FDG) heeft de detectie van kleine perifere longkankers in een vroeg stadium vergroot [1]. Stadium I niet-kleincellige longkankers (NSCLC's) zijn beperkt tot de long zonder betrokkenheid van de lymfeklieren, en chirurgische resectie wordt momenteel beschouwd als de standaard therapeutische benadering. Lobectomie met radicale lymfadenectomie wordt momenteel beschouwd als de voorkeursbehandeling voor longkanker in een vroeg stadium, ongeacht de tumorgrootte of de metabole kenmerken ervan op PET. De nieuwe TNM-classificatie heeft onlangs echter aangetoond dat zeer kleine longkankers mogelijk minder agressief zijn dan andere [2], wat een minder agressieve chirurgische aanpak suggereert om de morbiditeit te verminderen.

Volgens de nieuwe TNM-classificatie (8e editie) was het totale overlevingspercentage na 5 jaar voor pathologisch stadium IA NSCLC 85%, variërend van 80% tot 90% voor respectievelijk T1a- en T1c-tumoren, vergeleken met 64% voor stadium IB-tumoren [ 2]. Bij patiënten met kanker in stadium I kan de tumorgrootte de uitkomst beïnvloeden en de overleving stimuleren, zoals bevestigd door verschillende studies [7-12].

Verschillende onderzoeken toonden aan dat primaire invasieve niet-kleincellige longcarcinomen > 2,0 cm twee keer zoveel kans hadden op uitzaaiingen in de lymfeknopen als carcinomen ≤ 2,0 cm, waarbij werd benadrukt dat kleine longkankers minder lymfeklierbetrokkenheid hadden en een betere overleving bevestigden [11-15 ]. Op basis daarvan hebben Ishida et al. en dan Konaka et al. hebben al de afwezigheid van betrokkenheid van de lymfeklieren aangetoond bij sub-centimeter longkankers en de haalbaarheid om in die gevallen lymfeklierdissectie achterwege te laten [15,16]. Zhoua et al. aanbevolen systematische klierdissectie in de aanwezigheid van sub-centimeterziekte, het vinden van kliermetastasen in 15% van NSCLC < 1 cm, maar ook met inbegrip van hogere tumorstadia zoals stadium II en III in hun studie zonder PET-scan uit te voeren als onderdeel van de preoperatieve stadiëring [17]. In onze pilotstudie [18], gepubliceerd in 2011 in het European Journal of Thoracic Surgery, werd bij geen van de 62 patiënten met een longknobbel van minder dan 10 mm, bij 20 van de 120 patiënten (17%) met een knobbeltje grootte 11-20 mm, en bij 9 van de 37 tumoren (24%) 21-30 mm groot (p = 0,0007). Alle 55 patiënten met knobbeltje SUV < 2,0 en alle 26 niet-vaste laesies waren pN0 (respectievelijk p = 0,0001 en p = 0,03). Dus hebben we cut-offs van 10 mm aangenomen voor knobbeldiameter en 2,0 als piek-SUV om patiënten met nodale betrokkenheid te onderscheiden van patiënten zonder.

Deze patiënten zouden radicale lymfeklierdissectie kunnen worden bespaard als ze niet essentieel worden geacht, waardoor operatierisico's, postoperatieve morbiditeit en operatietijd worden verminderd. Een preoperatieve diagnostische bepaling om de grootte en de juiste stadiëring van de tumor vast te stellen is verplicht voor een juiste selectie van kandidaten, waarbij onnodige chirurgie wordt vermeden.

Gegevens hebben aangetoond dat positronemissietomografie (PET-FDG) een betrouwbaar hulpmiddel is versus CT bij het evalueren van zowel solitaire longknobbeltjes als de betrokkenheid van lymfeklieren [3]. Standaard nodale stadiëring wordt in eerste instantie niet-invasief uitgevoerd met PET, gevolgd door minimaal invasieve stadiëring met endobronchiale echogeleide transbronchiale naaldaspiratie (EBUS-TBNA) wanneer PET wijst op betrokkenheid van de mediastinale knopen. In feite is EBUS-TBNA een minimaal invasieve procedure met een hoog rendement voor lymfeklierstadiëring van longkanker [4]. EBUS-TBNA geeft toegang tot de paratracheale lymfeklierstations (niveaus 2R, 2L, 4R, 4L), de subcarinale lymfeklieren (niveau 7), hilaire, interlobaire en lobaire lymfeklieren (niveaus 10, 11 en 12). Eerdere studies, waaronder systematische reviews en meta-analyses, en meer recent Yasufuku et al. hebben een grote impact aangetoond van EBUS-TBNA op de behandeling van patiënten met niet-kleincellige longkanker (NSCLC), met een diagnostische opbrengst die vergelijkbaar is met die van mediastinoscopie [5,6]. Annema et al. hebben onlangs bevestigd dat de gevoeligheid van endosonografie vergelijkbaar is met die van mediastinoscopie (respectievelijk 85% versus 79%) en gepaard gaat met een lager aantal complicaties (1% versus 6% voor mediastinoscopie), dus concluderen dat endosonografie de eerste stap zou moeten zijn voor mediastinale nodale stadiëring [19].

Bij patiënten zonder bewijs van mediastinale nodale metastase op PET en CT wordt de noodzaak van EBUS-TBNA minder duidelijk. De meest recente evidence-based richtlijnen van het American College of Chest Physicians (ACCP) bevelen minimaal invasieve mediastinale stadiëring met een naaldtechniek aan bij patiënten met een centrale tumor of nodale hilaire ziekte (N1) op PET/CT. Dit is gebaseerd op de verhoogde prevalentie van N2-ziekte in deze groep, maar dit is een graad 1C-aanbeveling, die is gebaseerd op bewijs van lage kwaliteit. Bij patiënten met perifere tumoren en geen bewijs van mediastinale of hilaire nodale ziekte op PET/CT, wordt invasieve stadiëring niet aanbevolen.

Er is bezorgdheid geuit over deze aanbevelingen aangezien de prevalentie van occulte nodale metastase bij patiënten met N0-ziekte door PET/CT hoger lijkt te zijn dan eerder gemeld, met recente studies die waarden laten zien van wel 17-22% [20,21]. EBUS-TBNA kan een aantrekkelijke optie zijn om de staging-nauwkeurigheid te vergroten. De gevoeligheid van EBUS-TBNA bij patiënten met klinische N0/N1-ziekte op PET/CT is echter onduidelijk en grotendeels gebaseerd op retrospectieve studies [22,23]. De enige prospectieve studie gepubliceerd door Leong et al. [24] toonde aan dat een aanzienlijk deel van de patiënten met N0/N1-ziekte door PET/CT N2-ziekte had (20%) en EBUS-TBNA was in staat een aanzienlijk deel van deze patiënten te identificeren, waardoor de diagnostische nauwkeurigheid verbeterde in vergelijking met PET/CT alleen. De sensitiviteit van EBUS-TBNA lijkt echter lager vergeleken met historische gegevens van patiënten met een groter volume mediastinale ziekte [5,6,26].

PROEF DOELSTELLINGEN

Hypothesen:

• In geselecteerde series varieert de algehele gevoeligheid van EBUS van 80-90% (88%), maar voor klinische N0/N1 daalt tot 40-49%.
• Ongeveer 24% van de patiënten met longkanker in een vroeg stadium > 2 cm en minder dan 5 cm (T1b,c en T2a,b N0 PET-) zou N+ zijn, terwijl geen van de T1a (minder dan of gelijk aan 1 cm) NSCLC zou zijn achterhaald gezien de afwezigheid van N+ [19].

Vanaf referentie 19 pT maat ALL pN+ <10 mm 62 0 ( 0%) 11-20 mm 120 20 (17%) >20 mm 37 9 (24%)

7. ALGEMEEN ONTWERP EN PROEFPLAN

7.1 Opzet van de studie Alle patiënten in klinisch stadium I en II zullen EBUS-TBNA ondergaan voor de stadiëring van hilaire en mediastinale lymfeklieren.

Alle patiënten ondergaan een robotachtige (RATS) of videothoracoscopische (VATS) lobectomie plus radicale lymfeklierdissectie volgens de richtlijn van de Society of Thoracic Surgery (STS). Alle lymfeklieren die eerder met EBUS-TBNA zijn bemonsterd, worden vergeleken met de lymfeklieren die tijdens de operatie zijn verzameld.

Statistische analyse Waargenomen (Chirurgie) pN- pN+ Voorspelde EBUS Negatieve TN FN USTAGING = (FN+TP)/totaal aantal patiënten Positieve FP TP-GEVOELIGHEID wordt gedefinieerd als de verhouding van TP/ (TP+FN) Een steekproefomvang van 12 gefaseerde patiënten zal bereiken 80% vermogen om een ​​verschil in gevoeligheid te detecteren >38,4% ervan uitgaande dat de gevoeligheid onder de nulhypothese 49% is (resultaten van de meta-analyse door Leong et al, 2018 [22]), en dat de werkelijke gevoeligheid >88% is (95,6% in de studie van Guarize et al, 2018 [25]) met behulp van een tweezijdige binominale test.

N° Upstaging EBUS Upstaging Surgery Sensitivity Leong 2017 Meta-analyse 15% (6- 24%) n.v.t. 49% Naur 2017 167 6% (10/167) 10%(12/115) 43% (10/21) Ong 2015 220 8% (18/220) 27%(27/100) 36,7% * Shingyoji 2014 113 6% (7/113)** 17,6% (20/113) 35% (7/20) Flacon 2018 75 8% (6/75) 20% (15/75) 40% (6/15)

Ervan uitgaande dat het percentage patiënten met pathologische pN+ (upstaging) 24% is, is een totale steekproef van 50 patiënten nodig om aan het onderzoek deel te nemen.

Deze hypothese zal worden verworpen als er 2 of meer FN worden waargenomen bij de 12 patiënten die in een hoger stadium zijn gebracht.

ETHISCHE OVERWEGINGEN

Patiëntbescherming De verantwoordelijke onderzoeker zal ervoor zorgen dat dit onderzoek wordt uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki.

Het protocol wordt goedgekeurd door de Lokale Ethische Commissie.

Proefpersoonidentificatie Er wordt automatisch een volgnummer toegekend aan elke proefpersoon/patiënt die in het onderzoek is geregistreerd. Dit nummer identificeert de patiënt/patiënt en moet op alle casusrapportformulieren worden vermeld.

Geïnformeerde toestemming De onderzoeker moet elke proefpersoon/patiënt zowel mondelinge als schriftelijke informatie verstrekken over het onderzoek en moet ervoor zorgen dat de proefpersoon volledig geïnformeerd is over de doelstellingen van het onderzoek, procedures, mogelijke risico's, eventuele ongemakken en verwachte voordelen.

De proefpersoon/patiënt moet ermee instemmen dat zijn/haar gegevens in geanonimiseerde vorm worden verwerkt en opgeslagen voor evaluatie van dit onderzoek en eventuele latere overzichten en dat zijn/haar gegevens ook in geanonimiseerde vorm aan derden kunnen worden overgedragen.

Benadrukt moet worden dat deelname vrijwillig is en dat de proefpersoon het recht heeft zich op elk moment en onvoorwaardelijk terug te trekken uit het onderzoek.

Een arts moet de vrijwillige, persoonlijk ondertekende (en gedateerde) Geïnformeerde Toestemming van de proefpersoon verkrijgen voorafgaand aan enige Proefgerelateerde procedure.

GEGEVENSINDIENING We zullen het onderzoek uitvoeren volgens de richtlijnen van de International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use (ICH) Good Clinical Practice (GCP).

Casusrapportformulieren Er worden gegevens verzameld zoals voor processpecifieke casusrapportformulieren.

Formulieren ondertekenen en indienen Alle formulieren moeten worden ondertekend door de hoofdonderzoeker of een door hem aangewezen persoon.

Gegevensbeheer De gegevens die in deze studie worden verzameld, worden verzonden naar het Data Management Office van het European Institute of Oncology. Het Data Management Center verwerkt de gegevens en genereert query's en formulieraanvragen. De statisticus voert de data-analyse uit.

Autorisatielogboek De hoofdonderzoeker (PI) moet de andere leden van het klinische proefteam identificeren die onder supervisie staan ​​van de PI en goedgekeurd zijn om informatie te verstrekken in het gevalrapportformulier (CRF), vragen, enz.

Identificatielogboek patiënt/patiënt Volgens GCP hebben proefpersonen/patiënten recht op vertrouwelijkheid. Daarom mogen er geen namen van proefpersonen/patiënten worden gebruikt in CRF's of andere documentatie die naar het gegevensbeheer wordt verzonden. Items die worden gebruikt om een ​​proefpersoon/patiënt te identificeren, zijn onder meer de initialen van de naam van de proefpersoon/patiënt, de geboortedatum en het registratienummer.

ADMINISTRATIEVE VERANTWOORDELIJKHEDEN De voorzitters van de studie zijn verantwoordelijk voor het schrijven van het protocol, het beoordelen van alle casusrapportformulieren en het documenteren van hun beoordeling op evaluatieformulieren, de inhoud van de rapporten en het publiceren van de onderzoeksresultaten. Ze zullen in het algemeen ook verantwoordelijk zijn voor het beantwoorden van alle klinische vragen over geschiktheid, behandeling en evaluatie van de proefpersonen/patiënten.

EIGENDOM VAN GEGEVENS EN PUBLICATIEBELEID Eigendom van gegevens is van het European Institute of Oncology. De belangrijkste resultaten van de klinische proef zullen worden gepubliceerd in een collegiaal getoetst wetenschappelijk tijdschrift. De uiteindelijke publicatie wordt geschreven door de Studievoorzitter of door een of meer mede-onderzoekers van de studie.

Alle publicaties, samenvattingen of presentaties, inclusief gegevens met betrekking tot de huidige studie, zullen voorafgaand aan de indiening ter beoordeling worden voorgelegd aan de voorzitter van de studie.

Proefresultaten worden niet vrijgegeven voordat de gegevensmaturiteit is bereikt voor het primaire eindpunt van de proef.