Noradrenaline in keizersnede

Patiënten die zijn ingepland voor een routinematige electieve keizersnede onder gecombineerde spinale epidurale anesthesie (CSE) zullen worden opgenomen in deze dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde studie. Als standaardbehandeling voor een keizersnede wordt een preoperatief anesthesieconsult uitgevoerd. Als de patiënt in aanmerking komt voor inschrijving, krijgt ze gedetailleerde informatie over het onderzoek en wordt ze gevraagd om geïnformeerde toestemming te ondertekenen. Deelnemers worden toegewezen aan een van twee groepen: Groep A krijgt een CSE-anesthesie met 7,5 milligram (mg) hyperbare Marcaine en 2,5 microgram (mcg) Sufentanil.

Groep B krijgt ook een CSE-anesthesie met 10 mg hyperbare Marcaine en 2,5 mcg Sufentanil. In het Universitair Ziekenhuis Antwerpen is groep A de standaardzorg voor een keizersnede. Bij onvoldoende pijnstilling kan in beide groepen een extra bolus lokale verdoving via de epidurale katheter worden toegediend. In deze proef gebruiken we een dubbel blinderingsprincipe. Zowel de patiënt als de oplettende/onderzoeksarts zijn volledig geblindeerd. Om de studie geblindeerd te houden, zijn er twee anesthesiologen betrokken bij deze studie. De eerste anesthesioloog voert randomisatie uit met behulp van Redcap-software en bereidt studiemedicatie voor op basis van toewijzing aan groep A of B vlak voor aanvang van de spinale anesthesie. Hij/zij is verantwoordelijk voor het plaatsen van de neuraxiale blokkade en de spinale epidurale katheter. Als onderdeel van routinematige anesthesie zal in beide groepen een intraveneuze lijn met 500 milliliter (ml) Plasmalyte (minimaal 20 Gauche katheter) worden aangelegd. Standaard monitoring (bloeddruk, elektrocardiogram en zuurstofverzadiging) zal worden toegepast.

Een baseline systolische bloeddruk zal worden gemeten als een gemiddelde van 3 opeenvolgende metingen vóór het begin van CSE en wordt gedefinieerd als baseline bloeddruk.

De bloeddruk wordt elke minuut gemeten. Om de normotensie tijdens de procedure te behouden, wordt in beide groepen een continue infusie van norepinefrine gegeven met 15 milliliter/uur via de perifere intraveneuze (IV) katheter. Daarom wordt een oplossing van noradrenaline in een concentratie van 10 mcg/ml in een spuit van 50 ml bereid en aangesloten op de perifere infuuslijn, het meest proximaal van de infuuskatheter. Een gecombineerde spinale epidurale punctie wordt uitgevoerd in zittende positie ter hoogte van Lumbaal (L)2-L3 of L3-L4 met een CSE-naaldenset (18 gauge Tuohy-naald, 27 gauge potloodpuntnaald, 18 gauge katheter, Braun) .

Na plaatsing van de 18-gauge Tuohy-naald in de epidurale ruimte, bevestigd door weerstandsverlies met natriumchloride (NaCl) 0,9 procent (%), wordt de spinale 27-gauge potloodpuntnaald opgeschoven tot aan de subarachnoïdale ruimte. Zodra de juiste positie van de naaldpunt is bevestigd door terugstroming van cerebrospinale vloeistof (CSF), wordt de plaatselijke verdovingsoplossing binnen 15 seconden geïnjecteerd met de opening van de spinale naald naar het hoofd gericht. Onmiddellijk na injectie wordt de epidurale katheter ingebracht en op een afstand van 5 cm voorbij de Tuohy-naaldpunt geplaatst. Daarna wordt de patiënt in rugligging gedraaid. Er wordt een laterale kanteling naar links (30%) toegepast op de operatietafel.

De Trendelenburg-positie van de tafel kan indien nodig worden gewijzigd van -15 graden (°) naar 15 ° tafel volgens de verantwoordelijke anesthesioloog die geblindeerd is voor de aangewezen onderzoeksgroep. In het ongebruikelijke geval van onvoldoende analgesie kan een eenmalige aanvullende dosis van 5 ml lidocaïne 2% worden gegeven via de epidurale katheter. Na een ruggenprik wordt de blaas gecatheteriseerd. De starttijd van de opnames (T0) is de injectie van de spinale anesthesie. Op dit moment starten we met de continue infusie van noradrenaline. De anesthesioloog die de spinale anesthesie heeft uitgevoerd, verlaat de operatiekamer en wordt vervangen door een tweede anesthesioloog die volgens het protocol is opgeleid om blindering te behouden. De waarnemer is zich altijd niet bewust van de aangewezen onderzoeksgroep. Hij/zij zal de continue infusie van noradrenaline titreren. In geval van hypotensie, gedefinieerd als een verlaging van 10% (meer of gelijk aan) ten opzichte van de uitgangswaarde van de systolische arteriële druk, of een absolute waarde lager dan (<) 100 mmHg, wordt de infusie van norepinefrine verhoogd met 2 ml/uur telkens met een maximum van 30ml/uur. Patiënten krijgen geen extra volumebelasting naast een standaard kristalloïde-infuus met een continue snelheid van 80 ml/u.

In geval van hypertensie, systolische bloeddruk van meer dan 10% boven de uitgangswaarde, wordt de infusie verlaagd met 2 ml/uur. Observatie van vitale parameters zal worden voortgezet tot een veilige bevalling van de baby. Bloedmonsters uit de navelstreng direct na de geboorte maken deel uit van de standaardzorg.

Met een non-inferioriteitsmarge van 0,05 hebben we een steekproefomvang van 39 patiënten per groep nodig. Gegevens worden verzameld met behulp van Redcap-software om de transparantie te maximaliseren. Patiëntkenmerken zoals leeftijd en BMI zullen worden vergeleken met een T-test met twee steekproeven om er zeker van te zijn dat de twee groepen even representatief zijn.

Alle hemodynamische metingen zoals hartslag en bloeddruk worden vergeleken met een two-sample T-test. Voor ordinale variabelen zoals Apgar-scores en maternale misselijkheid wordt een Wilcoxon-Mann Whitney-test gebruikt. Het optreden van maternale braken zal worden vergeleken met behulp van een Fisher's exact-test.