Voorafgaande premedicatie voor vermindering van microvasculaire obstructie en geen reflow bij de behandeling van ST-segment elevatie myocardinfarct (UPFRONT-STEMI)

A. Onderzoeksopzet Dit onderzoek zal een gerandomiseerd, enkelvoudig geblindeerd, prospectief onderzoek zijn met inbegrip van acute STEMI-patiënten die zich presenteren in het Aswan hartcentrum-catheterisatielaboratorium voor pPCI. Alle patiënten ondergaan pPCI volgens de huidige praktijkrichtlijnen[1,2] en het lokale ziekenhuisbeleid voor de behandeling van STEMI-patiënten.

B. Onderzoekspopulatie Acute STEMI-patiënten die zich presenteren voor pPCI-reperfusie (of recuse-PCI), geïdentificeerd bij de eerste bedrading van de IRA met een grote trombusbelasting (TIMI trombusgraad 4-5).

C. Studielocatie Deze studie met alle geplande diagnostische en therapeutische protocollen zal worden uitgevoerd in Aswan Heart Centre, Magdi Yacoub Foundation.

D. Studieprotocol

1. Patiënten waarvan is vastgesteld dat ze een grote trombusbelasting hebben (TIMI-thrombus graad 4 en 5), zullen worden ingedeeld in een van de twee groepen volgens een randomisatiesysteem met gesloten enveloppen.
2. Groep A (actieve arm);

Onmiddellijk na herstel van de distale stroom krijgen ze:

i. Kleine dosis Tirofiban (intra-coronaire bolus van 25 µg/kg),[22] ii. Nitroglycerine 100-200 µg,[12] iii. Verapamil 100-200 µg (uitgezonderd patiënten met 2e of 3e graads AV-blok, bradycardie HR < 60 of systolische bloeddruk < 100 mmHg)[5] iv. Twee cycli ballon omhoog-ballon omlaag (15 seconden occlusie, 15 seconden open slagader; tweemaal herhaald).

v. De rest van de procedure wordt standaard uitgevoerd. C. Groep B (controlearm); pPCI-procedure zal worden uitgevoerd volgens de standaardpraktijk. [2] Bail-out gebruik van alle farmaceutische producten is toegestaan ​​volgens de aanbevelingen van de richtlijnen (zoals: GPi in geval van no-reflow of trombotische complicaties).

D. De baselinegegevens van de patiënten worden ter plaatse verzameld met behulp van een gestandaardiseerd casusrapportformulier, rechtstreeks in een webgebaseerd hulpmiddel voor het verzamelen van onderzoeksgegevens (REDCAP). Uitgangskenmerken, medische geschiedenis, biochemische en elektrocardiografische bevindingen, eerdere chronische therapieën en behandelingen toegediend tijdens ziekenhuisopname zullen uitvoerig worden getabelleerd. Bij opname zullen bloedmonsters worden verzameld van alle patiënten om routinelabs uit te voeren (CBC, INR, nierfunctietest en serumelektrolyten), hs-troponine-I, BNP en hs-CRP, volgens de institutionele praktijk. Een eerste echo-gerichte beoordeling aan het bed van LV-afmetingen en systolische functie, significante klepdisfunctie en mechanische uitsluitingscomplicaties zal worden uitgevoerd zonder vertraging van revascularisatie.

e. Nadat de procedure is voltooid, worden de volgende parameters verzameld: i. Optreden van langzame flow/geen reflow na plaatsing van de stent of optimalisatie van de stent (TIMI flow < 3) ii. Laatste TIMI-flow iii. Definitief gecorrigeerde TIMI-stroomtelling iv. Definitieve TIMI myocardiale bloosgraad v. Definitieve TIMI myocardiale perfusiegraad vi. ST-segmentresolutie onmiddellijk beoordeeld (binnen 30 minuten). ST-segmentresolutie wordt zowel in de indexlead als als som van de getroffen leads gekwantificeerd.

vii. Piek cardiale troponine binnen 24 uur na presentatie. viii. Hemoglobinedaling (uitgangswaarde - laagste hemoglobinewaarde tijdens ziekenhuisopname), openlijke bloeding, behoefte aan bloedtransfusie wordt verzameld. Bloedingen worden als volgt geclassificeerd volgens de BARC-categorieën: Type 1: is een bloeding die "niet behandelbaar is" en waarvoor de patiënt geen medische hulp nodig heeft. Type 2: omvat elk klinisch openlijk teken van bloeding dat "bruikbaar is" en diagnostisch onderzoek, ziekenhuisopname of behandeling door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg vereist. Type 3 heeft 3 onderverdelingen. Type 3a-bloeding omvat elke transfusie met openlijke bloeding en openlijke bloeding plus een hemoglobinedaling van ≥3 tot <5 g/dl (mits de hemoglobinedaling gerelateerd is aan bloeding). Type 3b-bloeding omvat openlijke bloeding plus een hemoglobinedaling van ≥5 g/dl (mits de hemoglobinedaling gerelateerd is aan een bloeding), harttamponnade, bloeding die chirurgische interventie vereist voor controle (exclusief tand/neus/huid/aambei) en bloeding waarvoor intraveneuze vasoactieve medicijnen. Type 3c-bloeding omvat intracraniale bloeding en intraoculaire bloeding die het gezichtsvermogen aantast. Type 4-bloeding is coronaire bypass-transplantatie (CABG)-gerelateerd (binnen 48 uur), en type 5-bloeding is fataal en moet worden gecategoriseerd als intracraniaal, gastro-intestinaal, retroperitoneaal, pulmonaal, pericardiaal of genito-urinair.

ix. Alle patiënten krijgen waar nodig richtlijnen voor gerichte medische therapie [2] en krijgen vergelijkbaar advies voor de vereiste secundaire preventieve veranderingen in levensstijl.

X. Voorafgaand aan het ontslag (binnen 48 uur na presentatie) zal een uitgebreid echocardiografisch en CMR-onderzoek worden uitgevoerd om als nulmeting te dienen.

xi. 90 dagen na de procedure krijgen patiënten een verplicht klinisch bezoek voor klinische, echocardiografische en CMR-follow-upbeoordeling.

E. Potentiële risico's:

Primaire PCI wordt beschouwd als de gouden standaardtherapie en wordt ten zeerste aanbevolen om tijdig te worden uitgevoerd bij alle patiënten met acuut STEMI. Potentiële risico's voor pPCI-procedures zijn onder meer coronaire dissectie, perforatie, procedurefalen, significante bloedingscomplicaties of proceduregerelateerde mortaliteit, maar deze complicaties zijn zeer zeldzaam (<1%) en worden grotendeels gecompenseerd door de procedurele voordelen op korte en lange termijn. Actieve groepen die kleine doses (GPi) krijgen, lopen in theorie een verhoogd risico op bloedingen, wat wordt verzacht door een kleine dosis te geven. Ook zal de studie die in aanmerking komt voor alleen radiale toegang het bloedingsrisico aanzienlijk verder verminderen, omdat werd gemeld dat radiale toegang bij pPCI het bloedingsrisico halveerde in vergelijking met femorale toegang.[2]

F. Vertrouwelijkheid van gegevens:

Klinische gegevens worden getabelleerd met cijfercodes die geanonimiseerd worden. Alleen behandelende artsen hebben toegang tot de identiteit van de deelnemers, terwijl de geanonimiseerde getabelleerde gegevens beschikbaar zijn voor de stuurgroep en de statistici.