Wstępna premedykacja w celu zmniejszenia niedrożności naczyń mikrokrążenia i braku reflow w leczeniu zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (UPFRONT-STEMI)

A. Projekt badania To badanie będzie randomizowanym, prospektywnym badaniem z pojedynczą ślepą próbą, obejmującym pacjentów z ostrym STEMI zgłaszających się do centrum cewnikowania serca w Asuanie w celu wykonania pPCI. Wszyscy pacjenci zostaną poddani pPCI zgodnie z aktualnymi wytycznymi postępowania[1,2] oraz polityką lokalnego szpitala dotyczącą postępowania z pacjentami ze STEMI.

B. Populacja badana Pacjenci z ostrym STEMI zgłaszający się do reperfuzji pPCI (lub ponownej PCI), u których po wstępnym podłączeniu IRA zidentyfikowano duże obciążenie skrzepliną (stopień skrzepliny 4-5 wg TIMI).

C. Miejsce badania To badanie wraz z planowanym protokołem diagnostycznym i terapeutycznym zostanie przeprowadzone w Asuan Heart Centre, Magdi Yacoub Foundation.

D. Protokół badania

1. Pacjenci, u których stwierdzono duże obciążenie skrzepliną (stopień 4 i 5 według TIMI), zostaną przydzieleni do jednej z dwóch grup zgodnie z systemem randomizacji z zamkniętą kopertą.
2. Grupa A (ramię aktywne);

Bezpośrednio po przywróceniu przepływu dystalnego otrzymają:

I. Mała dawka tirofibanu (bolus dowieńcowy 25 µg/kg),[22] ii. Nitrogliceryna 100-200 µg,[12] iii. Werapamil 100-200 µg (z wyłączeniem pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia, bradykardią HR < 60 lub skurczowym BP <100 mmHg)[5] iv. Dwa cykle balonu w górę – balonu w dół (15 sekund okluzji, 15 sekund otwartej tętnicy; powtórzone dwa razy).

v. Pozostała część procedury zostanie wykonana zgodnie ze standardową praktyką. C. Grupa B (ramię kontrolne); Procedura pPCI zostanie przeprowadzona zgodnie ze standardową praktyką.[2] Dozwolone będzie doraźne stosowanie wszelkich produktów farmaceutycznych zgodnie z zaleceniami wytycznych (takich jak: GPi w przypadku braku reflow lub powikłań zakrzepowych).

D. Podstawowe dane pacjentów będą gromadzone na miejscu przy użyciu standardowego formularza opisu przypadku bezpośrednio w internetowym narzędziu do zbierania danych badawczych (REDCAP). Charakterystyka wyjściowa, historia medyczna, wyniki biochemiczne i elektrokardiograficzne, wcześniejsze terapie przewlekłe i terapie stosowane podczas hospitalizacji zostaną kompleksowo zestawione w tabeli. Przy przyjęciu od wszystkich pacjentów zostaną pobrane próbki krwi w celu wykonania rutynowych badań laboratoryjnych (CBC, INR, badania czynności nerek i elektrolitów w surowicy), hs-troponiny-I, BNP i hs-CRP, zgodnie z praktyką placówki. Bezzwłocznie po rewaskularyzacji zostanie przeprowadzona wstępna ocena przyłóżkowego badania echokardiograficznego wymiarów LV i funkcji skurczowej, istotnej dysfunkcji zastawek oraz wykluczenia powikłań mechanicznych.

mi. Po zakończeniu procedury zebrane zostaną następujące parametry: Występowanie powolnego przepływu/braku ponownego przepływu po założeniu stentu lub optymalizacji stentu (przepływ TIMI < 3) ii. Końcowy przepływ TIMI iii. Ostateczna skorygowana liczba przepływów TIMI iv. Końcowy stopień zarumienienia mięśnia sercowego TIMI v. Końcowy stopień perfuzji mięśnia sercowego TIMI vi. Natychmiastowa ocena rozdzielczości odcinka ST (w ciągu 30 minut). Rozdzielczość odcinka ST zostanie określona ilościowo zarówno w odprowadzeniu indeksu, jak i jako suma odprowadzeń, których dotyczy problem.

VII. Szczyt troponiny sercowej w ciągu 24 godzin od prezentacji. VIII. Spadek hemoglobiny (wyjściowy – najniższa wartość hemoglobiny podczas pobytu w szpitalu), jawne krwawienie, konieczność przetoczenia produktów krwiopochodnych będą zbierane. Przypadki krwawienia będą klasyfikowane zgodnie z następującymi kategoriami BARC: Typ 1: krwawienie, które „nie podlega działaniu” i nie powoduje, że pacjent szuka pomocy medycznej. Typ 2: obejmuje wszelkie jawne klinicznie objawy krwotoku, które „podlegają zaskarżeniu” i wymagają badań diagnostycznych, hospitalizacji lub leczenia przez pracownika służby zdrowia. Typ 3 ma 3 podpodziały. Krwawienie typu 3a obejmuje każdą transfuzję z jawnym krwawieniem i jawnym krwawieniem oraz spadkiem hemoglobiny o ≥3 do <5 g/dl (pod warunkiem, że spadek hemoglobiny jest związany z krwawieniem). Krwawienie typu 3b obejmuje jawne krwawienie plus spadek hemoglobiny o ≥5 g/dl (pod warunkiem, że spadek hemoglobiny jest związany z krwawieniem), tamponadę serca, krwawienie wymagające interwencji chirurgicznej w celu opanowania (z wyłączeniem krwawień z zębów/nosa/skóry/hemoroidów) oraz krwawienia wymagające dożylne leki wazoaktywne. Krwawienie typu 3c obejmuje krwotok śródczaszkowy i krwawienie wewnątrzgałkowe upośledzające widzenie. Krwawienie typu 4 jest związane z pomostowaniem tętnic wieńcowych (CABG) (w ciągu 48 godzin), a krwawienie typu 5 jest śmiertelne i należy je sklasyfikować jako wewnątrzczaszkowe, żołądkowo-jelitowe, zaotrzewnowe, płucne, osierdziowe lub moczowo-płciowe.

ix. Wszyscy pacjenci otrzymają odpowiednio ukierunkowaną terapię medyczną [2] i otrzymają podobne porady dotyczące wymaganych zmian stylu życia w ramach wtórnej profilaktyki.

X. Kompleksowe badanie echokardiograficzne i CMR zostanie przeprowadzone przed wypisem ze szpitala (w ciągu 48 godzin od zgłoszenia), aby posłużyć jako ocena wyjściowa.

xi. Po 90 dniach od zabiegu pacjenci będą mieli obowiązkową wizytę kliniczną w celu oceny klinicznej, echokardiograficznej i CMR.

E. Potencjalne zagrożenia:

Pierwotna PCI jest uważana za złoty standard terapii i zdecydowanie zaleca się jej terminowe wykonanie u wszystkich pacjentów z ostrym STEMI. Potencjalne ryzyko zabiegów pPCI obejmuje rozwarstwienie tętnicy wieńcowej, perforację, niepowodzenie zabiegu, poważne powikłania krwotoczne lub śmiertelność związaną z zabiegiem, jednak powikłania te są bardzo rzadkie (<1%) i zasadniczo równoważone korzyściami z zabiegu w perspektywie krótko- i długoterminowej. Grupa aktywna otrzymująca małe dawki (GPi) jest teoretycznie narażona na zwiększone ryzyko krwawienia, które jest łagodzone przez podanie małej dawki. Ponadto zakwalifikowanie do badania tylko dostępu promieniowego jeszcze bardziej zmniejszy ryzyko krwawienia, ponieważ stwierdzono, że dostęp promieniowy w pPCI zmniejsza ryzyko krwawienia o połowę w porównaniu z dostępem udowym.[2]

F. Poufność danych:

Dane kliniczne zostaną zestawione w formie tabeli za pomocą kodów numerycznych, które zostaną zanonimizowane. Tylko lekarze prowadzący będą mieli dostęp do tożsamości uczestników, podczas gdy anonimowe dane tabelaryczne będą dostępne dla komitetu sterującego i statystyków.