Premedicinering i förväg för att minska mikrovaskulär obstruktion och inget återflöde vid behandling av hjärtinfarkt med ST-segmentförhöjning (UPFRONT-STEMI)

A. Studiedesign Den här studien kommer att vara en randomiserad enkelblind prospektiv studie som inkluderar akuta STEMI-patienter som presenterar kateteriseringslaboratoriet i Aswan hjärtcenter för pPCI. Alla patienter kommer att genomgå pPCI enligt gällande riktlinjer[1,2] och den lokala sjukhuspolicyn för att hantera STEMI-patienter.

B. Studiepopulation Akuta STEMI-patienter som uppvisar pPCI-reperfusion (eller recuse-PCI), identifierade vid initial ledning av IRA att ha stor trombbelastning (TIMI-trombus grad 4-5).

C. Studieplats Denna studie med alla planerade diagnostiska och terapeutiska protokoll kommer att utföras i Aswan Heart Centre, Magdi Yacoub Foundation.

D. Studieprotokoll

1. Patienter som identifierats ha stor trombbelastning (TIMI-trombus grad 4 och 5), kommer att delas in i en av två grupper enligt ett randomiseringssystem med slutet kuvert.
2. Grupp A (aktiv arm);

Omedelbart efter återställande av distalt flöde kommer de att få:

i. Liten dos Tirofiban (intrakoronar bolus på 25 µg/kg),[22] ii. Nitroglycerin 100-200 µg,[12] iii. Verapamil 100-200 µg (exklusive patienter med 2:a eller 3:e gradens AV-block, bradykardi HR < 60 eller systoliskt BP <100 mmHg)[5] iv. Två cykler av ballong upp-ballong ner (15 sekunders ocklusion, 15 sekunder öppen artär; upprepas två gånger).

v. Resten av proceduren kommer att slutföras som standard. c. Grupp B (kontrollarm); pPCI-proceduren kommer att utföras enligt standardpraxis.[2] Bail-out-användning av alla farmaceutiska produkter kommer att tillåtas enligt riktlinjernas rekommendationer (såsom: GPi vid utebliven återflöde eller trombotiska komplikationer).

d. Patienternas baslinjedata kommer att samlas in på plats med hjälp av ett standardiserat fallrapportformulär direkt till ett webbaserat forskningsdatainsamlingsverktyg (REDCAP). Baslinjekarakteristika, medicinsk historia, biokemiska och elektrokardiografiska fynd, tidigare kroniska terapier och behandlingar som administrerats under sjukhusvistelse kommer att tas upp i tabellform. Vid antagning kommer blodprover att samlas in från alla patienter för att utföra rutinlabb (CBC, INR, njurfunktionstest och serumelektrolyter), hs-troponin-I, BNP och hs-CRP, enligt institutionell praxis. En initial bedömning av ekotätning vid sängkanten av LV-dimensioner och systolisk funktion, signifikant klaffdysfunktion och mekaniska komplikationer för uteslutning kommer att utföras utan fördröjning av revaskularisering.

e. Efter avslutad procedure kommer följande parametrar att samlas in: i. Förekomst av långsamt flöde/inget återflöde efter stentplacering eller stentoptimering (TIMI-flöde < 3) ii. Slutligt TIMI-flöde iii. Slutligt korrigerat TIMI-flödesräkning iv. Slutlig TIMI myocardial blush grad v. Final TIMI myokardperfusion grad vi. ST-segmentets upplösning bedöms omedelbart (inom 30 minuter). ST-segmentupplösning kommer att kvantifieras både i indexavledningen och som summan av de påverkade avledningarna.

vii. Toppen av troponin i hjärtat inom 24 timmar efter presentationen. viii. Hemoglobinfall (baslinje - lägsta hemoglobinvärde under sjukhusvistelsen), öppen blödning, behov av transfusion av blodprodukter kommer att samlas in. Blödningshändelser kommer att klassificeras enligt BARC-kategorier enligt följande: Typ 1: är blödning som "inte kan åtgärdas" och som inte får patienten att söka läkarvård. Typ 2: inkluderar alla kliniskt uppenbara tecken på blödning som "kan åtgärdas" och kräver diagnostiska studier, sjukhusvistelse eller behandling av en sjukvårdspersonal. Typ 3 har 3 underavdelningar. Typ 3a-blödning inkluderar all transfusion med öppen blödning och öppen blödning plus ett hemoglobinfall på ≥3 till <5 g/dL (förutsatt att hemoglobinfallet är relaterat till blödning). Typ 3b-blödning inkluderar öppen blödning plus en hemoglobindroppe på ≥5 g/dL (förutsatt att hemoglobinfallet är relaterat till blödning), hjärttamponad, blödning som kräver kirurgisk ingrepp för kontroll (exklusive dental/näsa/hud/hemorrojder) och blödning som kräver intravenösa vasoaktiva läkemedel. Typ 3c-blödning inkluderar intrakraniell blödning och intraokulär blödning som äventyrar synen. Typ 4-blödning är kranskärlsbypasstransplantation (CABG)-relaterad (inom 48 timmar), och typ 5-blödning är dödlig och bör kategoriseras som intrakraniell, gastrointestinal, retroperitoneal, pulmonell, perikardiell eller genitourinär.

ix. Alla patienter kommer att få riktlinjer riktad medicinsk terapi som är lämpligt [2], och kommer att få liknande råd för de nödvändiga sekundära förebyggande livsstilsförändringarna.

x. En omfattande ekokardiografi och CMR-undersökning kommer att utföras före utskrivning (inom 48 timmar från presentationen) för att fungera som baslinjebedömning.

xi. 90 dagar efter proceduren kommer patienter att ha ett obligatoriskt kliniskt besök för klinisk, ekokardiografisk och CMR-uppföljningsbedömning.

E. Potentiella risker:

Primär PCI anses vara den gyllene standardterapin och rekommenderas starkt att utföras i tid hos alla patienter med akut STEMI. Potentiella risker för pPCI-procedurer inkluderar kranskärlsdissektion, perforering, procedurfel, betydande blödningskomplikationer eller procedurrelaterad dödlighet, men dessa komplikationer är mycket sällsynta (<1%) och uppvägs avsevärt av de procedurmässiga fördelarna på kort och lång sikt. Aktiva grupper som får små doser av (GPi) löper teoretiskt sett ökad risk för blödning, som mildras genom att ge en liten dos. Dessutom kommer att begå studieberättigande till endast radiell tillgång ytterligare minska blödningsrisken avsevärt, eftersom radiell tillgång i pPCI rapporterades minska blödningsrisken till hälften, jämfört med femoral access.[2]

F. Sekretess för uppgifter:

Klinisk data kommer att tabelleras med nummerkoder som kommer att anonymiseras. Endast behandlande läkare kommer att ha tillgång till deltagarnas identiteter, medan de anonymiserade tabelluppgifterna kommer att vara tillgängliga för styrgruppen och statistikerna.