Premedicazione anticipata per la riduzione dell'ostruzione microvascolare e del no-reflow nel trattamento dell'infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (UPFRONT-STEMI)

A. Disegno dello studio Questo studio sarà uno studio prospettico randomizzato in singolo cieco che include pazienti con STEMI acuto che si presentano al laboratorio di cateterizzazione del centro cardiaco di Aswan per pPCI. Tutti i pazienti saranno sottoposti a pPCI secondo le attuali linee guida pratiche[1,2] e la politica ospedaliera locale nella gestione dei pazienti con STEMI.

B. Popolazione in studio Pazienti con STEMI acuto che si presentano per riperfusione pPCI (o PCI ricusato), identificati al momento del cablaggio iniziale dell'IRA per avere un carico di trombo elevato (TIMI thrombus grade 4-5).

C. Sito dello studio Questo studio con tutto il protocollo diagnostico e terapeutico pianificato sarà eseguito presso l'Aswan Heart Centre, Magdi Yacoub Foundation.

D. Protocollo di studio

1. I pazienti identificati per avere un carico di trombo elevato (TIMI- trombo di grado 4 e 5), verranno assegnati in uno dei due gruppi secondo un sistema di randomizzazione a busta chiusa.
2. Gruppo A (braccio attivo);

Immediatamente dopo il ripristino del flusso distale, riceveranno:

io. Tirofiban a piccole dosi (bolo intracoronarico di 25 µg/Kg),[22] ii. Nitroglicerina 100-200 µg,[12] iii. Verapamil 100-200 µg (esclusi i pazienti con blocco AV di 2° o 3° grado, bradicardia HR <60 o PA sistolica <100 mmHg)[5] iv. Due cicli di palloncino su-palloncino giù (15 secondi di occlusione, 15 secondi di arteria aperta; ripetuti due volte).

v. Il resto della procedura sarà completato come prassi standard. C. Gruppo B (braccio di controllo); La procedura pPCI sarà eseguita secondo la pratica standard.[2] L'uso di salvataggio di qualsiasi prodotto farmaceutico sarà consentito secondo le raccomandazioni delle linee guida (come: GPi in caso di no-reflow o complicanze trombotiche).

D. I dati di base dei pazienti saranno raccolti in loco utilizzando un modulo standardizzato di case report direttamente in uno strumento di raccolta dati di ricerca basato sul web (REDCAP). Le caratteristiche basali, la storia medica, i risultati biochimici ed elettrocardiografici, le precedenti terapie croniche e i trattamenti somministrati durante il ricovero saranno tabulati in modo completo. Al momento del ricovero, verranno raccolti campioni di sangue da tutti i pazienti per eseguire laboratori di routine (CBC, INR, test di funzionalità renale ed elettroliti sierici), hs-troponina-I, BNP e hs-CRP, secondo la pratica istituzionale. Verrà eseguita una valutazione iniziale dell'eco targeting al letto delle dimensioni del ventricolo sinistro e della funzione sistolica, della disfunzione valvolare significativa e delle complicanze meccaniche di esclusione senza ritardo della rivascolarizzazione.

e. Dopo il completamento della procedura, verranno raccolti i seguenti parametri: i. Occorrenza di flusso lento/assenza di riflusso dopo il posizionamento dello stent o l'ottimizzazione dello stent (flusso TIMI < 3) ii. Flusso TIMI finale iii. Conteggio del flusso TIMI corretto finale iv. Grado di blush miocardico TIMI finale v. Grado di perfusione miocardica TIMI finale vi. Risoluzione del segmento ST valutata immediatamente (entro 30 minuti). La risoluzione del segmento ST sarà quantificata sia nella derivazione indice che come somma delle derivazioni interessate.

vii. Picco di troponina cardiaca entro 24 ore dalla presentazione. viii. Verranno raccolti calo di emoglobina (basale - valore di emoglobina più basso durante la degenza ospedaliera), sanguinamento palese, necessità di trasfusioni di emoderivati. Gli eventi di sanguinamento saranno classificati in base alle categorie BARC come segue: Tipo 1: è un sanguinamento che "non è perseguibile" e non induce il paziente a rivolgersi al medico. Tipo 2: include qualsiasi segno clinicamente evidente di emorragia che "è perseguibile" e richiede studi diagnostici, ricovero o trattamento da parte di un operatore sanitario. Il tipo 3 ha 3 suddivisioni. Il sanguinamento di tipo 3a include qualsiasi trasfusione con sanguinamento manifesto e sanguinamento manifesto più un calo di emoglobina da ≥3 a <5 g/dL (a condizione che il calo di emoglobina sia correlato al sanguinamento). Il sanguinamento di tipo 3b include sanguinamento manifesto più un calo di emoglobina ≥5 g/dL (a condizione che il calo di emoglobina sia correlato al sanguinamento), tamponamento cardiaco, sanguinamento che richiede un intervento chirurgico per il controllo (esclusi denti/nasale/cute/emorroidi) e sanguinamento che richiede farmaci vasoattivi per via endovenosa. Il sanguinamento di tipo 3c include emorragia intracranica e sanguinamento intraoculare che compromettono la vista. Il sanguinamento di tipo 4 è correlato al bypass coronarico (CABG) (entro 48 ore) e il sanguinamento di tipo 5 è fatale e deve essere classificato come intracranico, gastrointestinale, retroperitoneale, polmonare, pericardico o genitourinario.

ix. Tutti i pazienti riceveranno la terapia medica diretta dalle linee guida, se del caso [2], e riceveranno consigli simili per i necessari cambiamenti preventivi secondari dello stile di vita.

X. Verrà eseguito un esame ecocardiografico e CMR completo prima della dimissione (entro 48 ore dalla presentazione) per servire come valutazione di base.

xi. A 90 giorni dalla procedura, i pazienti avranno una visita clinica obbligatoria per la valutazione clinica, ecocardiografica e di follow-up CMR.

E. Rischi potenziali:

Il PCI primario è considerato la terapia gold standard ed è altamente raccomandato che venga eseguito tempestivamente in tutti i pazienti che presentano STEMI acuto. I potenziali rischi per le procedure pPCI includono dissezione coronarica, perforazione, fallimento procedurale, complicanze emorragiche significative o mortalità correlata alla procedura, tuttavia, queste complicanze sono molto rare (<1%) e sostanzialmente controbilanciate dai benefici procedurali a breve e lungo termine. Il gruppo attivo che riceve piccole dosi di (GPi) è teoricamente a maggior rischio di sanguinamento, che viene mitigato somministrando piccole dosi. Inoltre, affidare l'idoneità dello studio al solo accesso radiale ridurrà ulteriormente il rischio di sanguinamento in modo sostanziale, poiché è stato riportato che l'accesso radiale nel pPCI riduce il rischio di sanguinamento della metà, rispetto all'accesso femorale.[2]

F. Riservatezza dei dati:

I dati clinici saranno tabulati per codici numerici che saranno resi anonimi. Solo i medici curanti avranno accesso alle identità dei partecipanti, mentre i dati tabulati resi anonimi saranno disponibili per il comitato direttivo e gli statistici.