Ganglion stellatum om boezemfibrilleren te voorkomen

ACHTERGROND EN RATIONALE Postoperatieve boezemfibrilleren (POAF) is een algemeen erkend probleem na hartchirurgie. Boezemfibrilleren is de meest voorkomende aritmie die optreedt na een hartoperatie. De gerapporteerde incidentie na coronaire bypassoperatie (CABG) is 15-40%, 37-50% na klepchirurgie en tot 60% na CABG en klepchirurgie1-3. De meeste POAF-episodes vinden plaats op dag drie2. Postoperatieve AF wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op postoperatieve beroerte (3,3% versus 1,4%), langere ziekenhuisopname (IC-opname 5,7 versus 3,4 dagen, vloeropname 10,9 versus 7,5 dagen), verhoogde incidentie van ventriculaire aritmieën (9,2% versus 4,0% ), toegenomen behoefte aan een permanente pacemakerimplantatie (3,7% versus 1,6%) en verhoogde mortaliteit3-5.

Er zijn meerdere therapieën voorgesteld om POAF te voorkomen om de duur van het ziekenhuisverblijf en mogelijk het risico op een beroerte en overlijden te verminderen. Bètablokkers, sotalol, amiodaron, atriale stimulatie en antioxiderende vitamines hebben allemaal aangetoond dat ze het risico op POAF6-11 verlagen. Bètablokkers zijn de meest gebruikte medicijnen vanwege veiligheid, gebruiksgemak, kosteneffectiviteit en vertrouwdheid. Langdurige behandeling met bètablokkers is geïndiceerd bij veel patiënten die toch een hartoperatie ondergaan vanwege onderliggende hartaandoeningen (coronaire hartziekte, cardiomyopathie, enz.). De andere interventies gaan gepaard met verhoogde bijwerkingen en/of onduidelijke toegevoegde waarde naast bètablokkers12.

Cardiale sympathische innervatie komt voort uit het ganglion stellatum. De ganglia stellatum kan tijdelijk worden verdoofd door percutane injectie van een lokaal anestheticum (zoals lidocaïne, bupivacaïne of ropivacaïne). Deze ingreep kan aan het bed worden uitgevoerd onder echogeleide. Stellaat ganglionblok (SGB) kan de sympathische output naar het hart verminderen met een minimaal systeemeffect. De post-ganglionische vezels van het stellaire ganglion geven niet alleen noradrenaline vrij (het doelwit van bètablokkers), maar ook verschillende aanvullende neurotransmitters (waaronder neuropeptide Y en galanine) die adrenerge signalering moduleren13,14. SGB ​​biedt een extra voordeel naast zowel bètablokkers als antiaritmica (zoals amiodaron) voor de onderdrukking van refractaire ventriculaire tachycardie15. Het effect van SGB op de onderdrukking van aritmie kan enkele weken aanhouden, de langere duur van de werkzaamheid ten opzichte van de halfwaardetijd van het geneesmiddel is waarschijnlijk te wijten aan veranderingen in neurotransmissie en neurale verwerking.

Hoewel SGB het meest is toegepast bij refractaire ventriculaire aritmieën, zijn er ook anti-aritmische effecten in het atrium. In een hondenmodel maakt stellaire ganglionstimulatie AF-inductie mogelijk en verslechteren de atriale elektrische eigenschappen (verkorte atriale effectieve refractaire periode (ERP) en toegenomen spreiding van de atriale ERP). SGB ​​verminderde AF-initiatie16. Dit effect is vergelijkbaar bij mensen; SGB ​​verlengt de atriale ERP, vermindert de atriale induceerbaarheid en verkort de AF-duur bij mensen met induceerbare AF17. Een studie waarin preoperatieve SGB werd geëvalueerd om het risico op spasmen van de radiale slagader te verminderen wanneer de radiale slagader werd gebruikt als coronaire bypassleiding, vond een significant lagere incidentie van postoperatieve atriumfibrillatie, gebruik van inotrope middelen en depressie van het ST-segment bij degenen die SGB18. SGB ​​kan een vergelijkbaar of aanvullend effect hebben op stimulatie van de vagale zenuw op een laag niveau, waarvan is aangetoond dat het POAF vermindert bij patiënten met hartchirurgie19.

B. DOELSTELLINGEN

Hypothese:

Preoperatieve stellaire ganglionblokkade zal, naast bètablokkade, postoperatieve boezemfibrilleren bij patiënten met een hartoperatie verminderen.

Specifieke doelen:

Primair eindpunt: incidentie van nieuw ontstaan ​​van atriumfibrilleren na CABG-operatie. Secundaire eindpunten: atriumfibrillatiebelasting (tijd besteed aan atriumfibrilleren), incidentie van eventuele aritmie, optreden van eventuele nadelige effecten van het stellaatblok.

STUDIE ONTWERP

a. Studieopzet: enkelblinde, placebogecontroleerde studie. Patiënten worden op het moment van hun preoperatieve chirurgische bezoek gerandomiseerd naar ganglion stellatumblokkade met 1% lidocaïne of 0,25% bupivacaïne versus injectie met zoutoplossing. Patiënten blijven blind voor hun behandelingstoewijzing. Beide behandelingsopties maken gebruik van standaard chirurgische benaderingen en technieken. Het onderscheid zit alleen in de toewijzing aan stellaire ganglionblokkade versus injectie met zoutoplossing. Cross-over wordt niet verwacht.

Chirurgische ingrepen zullen plaatsvinden volgens de routinematige chirurgische praktijk in overeenstemming met de zorgstandaard.

Na de operatie zullen alle patiënten worden gecontroleerd met standaard cardiale telemetriemonitors in overeenstemming met de huidige zorgstandaard. Het hartritme wordt gecontroleerd tot de dag van ontslag om het optreden van atriumfibrilleren te identificeren en de belasting van atriumfibrilleren te documenteren. Als boezemfibrilleren optreedt, wordt dit behandeld in overeenstemming met de huidige zorgstandaarden.

Duur van de studie: 24 maanden Randomisatieschema: patiënten zullen op een 1-op-1-manier worden toegewezen met ganglionblokkade versus injectie met zoutoplossing op het moment van hun preoperatieve afspraak.

STUDIEPROEDURE

Pre-procedure:

• Patiënten zullen worden gescreend voor de studie
• Er zal een schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen
• Patiënten zullen op een 1-op-1 manier worden gerandomiseerd naar ganglion stellatum blok met 1% lidocaïne of zoutoplossing injectie Ganglion stellatum blok Nadat de patiënt onder algemene anesthesie is geplaatst, zal echografie worden gebruikt om anatomische oriëntatiepunten te identificeren en zich voor te bereiden op het ganglion stellatum blok. De huid wordt voorbereid met chloraprep. De naaldinbrengplaats bevindt zich tussen de trachea en de halsslagaderschede. Het C6-niveau wordt geïdentificeerd op het niveau van het cricoid-kraakbeen. De Chassaignac-tuberkel (de voorste knobbel van het C6-wervellichaam) wordt vervolgens geïdentificeerd. Door de ultrasone transducer te plaatsen, worden de halsslagaderschede en de sternocleidomastoideus lateraal teruggetrokken. Met de ultrasone transducer wordt druk uitgeoefend om de afstand tussen de huid en de tuberkel te verkleinen.

De naald wordt ingebracht in de richting van de tuberkel van Chassaignac en wordt na contact inferomediaal omgeleid naar het lichaam van C6. De naald wordt vervolgens 1-2 mm teruggetrokken om hem uit de longus colli-spier te halen terwijl hij nog steeds in de prevertebrale fascia blijft. Na negatieve aspiratie kan 1-2 ml lokaal anestheticum worden geïnjecteerd en kan verspreiding worden gevisualiseerd met echografie. Nadat is bevestigd dat de injectie subfasciaal was, kan de resterende plaatselijke verdoving worden gegeven (10 ml in totaal).

De patiënt zal worden beoordeeld op het Horner-syndroom (ptosis, miosis, anhidrose) en de huidtemperatuur zal worden gecontroleerd om een ​​stijging van de huidtemperatuur van meer dan 3°F vast te stellen. Indien nodig kan een droog verband over de prikplaats worden aangebracht.

Na de operatie worden patiënten volgens de gebruikelijke praktijk gemonitord op de intensive care-afdeling voor hartchirurgie. Alle patiënten zullen worden gecontroleerd met standaard continue cardiale telemetrie in het ziekenhuis. Telemetriegegevens zullen worden beoordeeld om nieuwe atriale fibrillatie te identificeren en om atriale fibrillatiebelasting te documenteren.

STATISTISCH PLAN EN OVERWEGINGEN

Schatting van de steekproefomvang:

De steekproefomvang voor deze studie is een totaal van 80 proefpersonen (40 stellaire ganglionblokkade en 40 controle). De schatting van de steekproefomvang was gebaseerd op een doel om een ​​absoluut verschil van 50% waar te nemen in de incidentie van postoperatief atriumfibrilleren tussen de twee groepen, wat leidde tot een Cohen's d-statistiek van 1. Bij een significantieniveau (α) = 0,05 en een power van 0,8 zijn in elke groep minimaal 31 proefpersonen nodig.

Statistische methoden:

Patiënten zullen worden bestudeerd op basis van de uiteindelijke behandelingstoewijzing. Fisher's exact of de Chi-Square-test zal worden gebruikt voor categorische variabelen, en continue parameters zullen worden vergeleken met de tweezijdige ongepaarde Student's t-test en de F-test voor variantieanalyse (ANOVA), indien nodig.

RISICO'S EN VOORDELEN Er zijn risico's verbonden aan ganglion stellatum, waaronder, maar niet beperkt tot, het risico op infectie, letsel aan aangrenzende vasculaire structuren (resulterend in hematoomvorming), onbedoelde intravasculaire of intrathecale injectie, anesthesie van de terugkerende larynxzenuw (kan tijdelijke heesheid veroorzaken), anesthesie van de middenrifzenuw (kan resulteren in tijdelijk verhoogd hemidiafragma), pneumothorax, slokdarmperforatie, chylothorax, bradycardie, hypotensie en hartblok. Het gebruik van real-time ultrasone begeleiding kan het risico minimaliseren.

Voordelen zijn onder meer een mogelijke vermindering van het risico op postoperatief atriumfibrilleren en andere hartritmestoornissen.

VEILIGHEID EN BIJWERKINGEN

Veiligheid:

Periprocedurele complicaties worden geregistreerd. Complicaties zullen halverwege onafhankelijk worden beoordeeld door de hoofdonderzoeker van de locatie. Mocht er een trend zijn naar een verhoogd risico op complicaties, dan wordt de studie stopgezet.

Bijwerkingen:

Zoals hierboven opgemerkt, zullen alle bijwerkingen die verband houden met het stellaire ganglionblokkade periprocedureel en continu worden gecontroleerd tijdens het onderzoek.

GEGEVENSBEHANDELING EN REGISTRATIE Gegevens worden door studiecoördinatoren op papier verzameld en omgezet in een elektronische database die op de campuslocaties van het RUMC wordt bijgehouden. Gegevens worden beheerd door de PI's en studiecoördinatoren. De toegang tot de gegevens is beperkt tot onderzoeksonderzoekers en onderzoekscoördinatoren, alleen tijdens de inschrijvingsperiode voor de studie.

Alle patiëntspecifieke identificatiegegevens worden gescheiden gehouden van de primaire onderzoeksdatabase. De onderzoeksdatabase wordt georganiseerd op basis van een unieke patiëntidentificatie.

STUDIEMONITORING, AUDITING EN INSPECTIE Alle periprocedurele complicaties en bijwerkingen zullen halverwege de studie door de onderzoekers worden beoordeeld om er zeker van te zijn dat er geen significant verschil is in het aantal voorvallen tussen de onderzoeksgroepen. Als er significante verschillen zijn, of als er een hoge algemene gebeurtenisfrequentie is die niet in overeenstemming is met de procedurele norm, wordt het onderzoek stopgezet.

FINANCIËLE OVERWEGINGEN Aan proefpersonen wordt geen vergoeding verstrekt.

ETHISCHE OVERWEGINGEN Er zijn geen specifieke ethische overwegingen geïdentificeerd met betrekking tot deze studie.

BELANGENVERSTRENGELING Geen.