Stellate Ganglion for å forhindre atrieflimmer

BAKGRUNN OG RASJON Postoperativ atrieflimmer (POAF) er et allment anerkjent problem etter hjertekirurgi. Atrieflimmer er den vanligste arytmien som oppstår etter hjertekirurgi. Den rapporterte forekomsten etter koronar bypasstransplantasjon (CABG) er 15-40 %, 37-50 % etter klaffekirurgi og opptil 60 % etter CABG og klaffekirurgi1-3. De fleste POAF-episoder oppstår på dag tre2. Postoperativ AF er assosiert med økt risiko for postoperativt hjerneslag (3,3 % versus 1,4 %), økt lengde på sykehusopphold (ICU-opphold 5,7 versus 3,4 dager, gulvopphold 10,9 versus 7,5 dager), økt forekomst av ventrikulære arytmier (9,2 % versus 4,0 % ), økt behov for permanent pacemakerimplantat (3,7 % mot 1,6 %), og økt dødelighet3-5.

Flere terapier har blitt foreslått for å forhindre POAF for å redusere sykehusoppholdet og muligens risikoen for hjerneslag og død. Betablokkere, sotalol, amiodaron, atrial pacing og antioksidantvitaminer har alle vist seg å redusere risikoen for POAF6-11. Betablokkere er de mest brukte medisinene med hensyn til sikkerhet, brukervennlighet, kostnadseffektivitet og fortrolighet. Langvarig betablokkerbehandling er indisert hos mange pasienter som uansett gjennomgår hjerteoperasjoner på grunn av underliggende hjertesykdommer (koronarsykdom, kardiomyopati, etc). De andre intervensjonene er assosiert med økte bivirkninger og/eller uklare tilleggseffekter i tillegg til betablokkere12.

Kardial sympatisk innervasjon oppstår fra stjerneganglion. Stjernegangliene kan midlertidig bedøves ved perkutan injeksjon av lokalbedøvelse (som lidokain, bupivakain eller ropivakain). Denne prosedyren kan gjøres ved sengen med ultralydveiledning. Stellatganglionblokk (SGB) kan redusere sympatisk effekt til hjertet med minimal systemeffekt. De postganglioniske fibrene fra stellate ganglion frigjør ikke bare noradrenalin (målet for betablokkere), men flere andre nevrotransmittere (inkludert nevropeptid Y og galanin) som modulerer adrenerg signalering13,14. SGB ​​gir ekstra fordel i tillegg til både betablokkere og antiarytmika (som amiodaron) for undertrykkelse av refraktær ventrikkeltakykardi15. Effekten av SGB på arytmi-suppresjon kan vare opptil flere uker, den lengre varigheten av effekt i forhold til medikamentets halveringstid er sannsynligvis på grunn av endringer i nevrotransmisjon og nevrale prosessering.

Mens SGB har blitt mest brukt på refraktære ventrikulære arytmier, er det også antiarytmiske effekter i atrialet. I en hundemodell stellat ganglion stimuleringsanlegg AF-induksjon og forverrede atrielle elektriske egenskaper (forkortet atrial effektiv refraktærperiode (ERP) og økt spredning av atrial ERP). SGB ​​redusert AF-initiering16. Denne effekten er lik hos mennesker; SGB ​​forlenger atriell ERP, reduserer atriell induserbarhet, og hos de med induserbar AF, forkorter AF-varigheten17. En studie som evaluerte preoperativ SGB for å redusere risikoen for radial arteriespasmer når den radiale arterien ble brukt som en koronar bypass-kanal, fant en signifikant lavere forekomst av postoperativ atrieflimmer, bruk av inotropiske midler og ST-segmentdepresjon hos de som fikk SGB18. SGB ​​kan ha en lignende eller komplementær effekt til lavnivå vagusnervestimulering, som har vist seg å redusere POAF hos pasienter med hjertekirurgi19.

B. MÅL

Hypotese:

Preoperativ stellate ganglionblokk, i tillegg til betablokkade, vil redusere postoperativt atrieflimmer hos hjertekirurgiske pasienter.

Spesifikke mål:

Primært endepunkt: Forekomst av nyoppstått atrieflimmer etter CABG-kirurgi Sekundære endepunkter: atrieflimmerbelastning (tid brukt i atrieflimmer), forekomst av enhver arytmi, forekomst av eventuelle uønskede effekter fra stjerneblokken.

STUDERE DESIGN

en. Studiedesign: Enkeltblind placebokontrollert studie. Pasienter vil bli randomisert på tidspunktet for sitt preoperative kirurgiske besøk til enten stellate ganglionblokk med 1 % lidokain eller 0,25 % bupivakain versus saltvannsinjeksjon. Pasienter vil forbli blinde for deres behandlingstildeling. Begge behandlingsalternativene vil bruke standard-of-care kirurgisk tilnærming og teknikker. Skillet er bare i allokeringen mot stellate ganglionblokk versus saltvannsinjeksjon. Cross-over forventes ikke å skje.

Kirurgisk prosedyre vil være i henhold til rutinemessig kirurgisk praksis i samsvar med standarden for omsorg.

Etter operasjonen vil alle pasienter bli overvåket med standard hjertetelemetrimonitorer i samsvar med gjeldende standard for omsorg. Hjerterytmen vil bli gjennomgått frem til utskrivningsdagen for å identifisere forekomsten av atrieflimmer og dokumentere belastningen av atrieflimmer. Hvis atrieflimmer oppstår, vil det bli behandlet i samsvar med gjeldende standard for omsorgspraksis.

Studiens varighet: 24 måneder Randomiseringsskjema: pasienter vil bli tildelt på en 1 til 1 måte ved å bruke for å stellere ganglionblokk versus saltvannsinjeksjon på tidspunktet for deres pre-kirurgiske avtale.

STUDIEPROEDURER

Forprosedyre:

• Pasienter vil bli screenet for studien
• Et skriftlig informert samtykke vil bli innhentet
• Pasienter vil bli randomisert på en 1 til 1 måte til enten stellate ganglionblokk med 1 % lidokain eller saltvannsinjeksjon. Stellate ganglionblokk Etter at pasienten er plassert under generell anestesi vil ultralyd bli brukt til å identifisere anatomiske landemerker og forberede seg på stellate ganglionblokken. Huden vil bli preppet med kloraprep. Nåleinnføringsstedet er plassert mellom luftrøret og halspulsåren. C6-nivået er identifisert på nivået av cricoid brusk. Chassaignac tuberkelen (den fremre tuberkelen til C6 vertebral kroppen) identifiseres deretter. Plassering av ultralydtransduseren hjelper til med å trekke tilbake carotisskjeden og sternocleidomastoidmuskelen lateralt. Trykk påføres med ultralydtransduseren for å redusere avstanden mellom huden og tuberkelen.

Nålen settes inn mot Chassaignac tuberkelen, og etter kontakt blir den omdirigert inferomedialt mot kroppen til C6. Nålen trekkes deretter tilbake 1-2 mm for å bringe den ut av longus colli-muskelen mens den fortsatt holder seg innenfor den prevertebrale fascia. Etter negativ aspirasjon kan 1-2 mL lokalbedøvelse injiseres, og spredning kan visualiseres med ultralyd. Når du har bekreftet at injeksjonen var subfascial, kan gjenværende lokalbedøvelse gis (10 ml totalt).

Pasienten vil bli vurdert for Horners syndrom (ptose, miose, anhidrose) og hudtemperaturen vil bli overvåket for å identifisere en hudtemperaturøkning på over 3°F. En tørr bandasje kan legges over stikkstedet om nødvendig.

Etter operasjonen vil pasienter bli overvåket på hjertekirurgisk intensivavdeling i henhold til vanlig praksis. Alle pasienter vil bli overvåket med standard kontinuerlig hjertetelemetri på sykehus. Telemetridata vil bli gjennomgått for å identifisere nyoppstått atrieflimmer og for å dokumentere atrieflimmerbelastningen.

STATISTISK PLAN OG HENSYN

Prøvestørrelsesberegning:

Prøvestørrelsen for denne studien er totalt 80 personer (40 stellate ganglionblokker og 40 kontroll). Prøvestørrelsesestimatet var basert på et mål om å observere en absolutt 50 % forskjell i forekomsten av postoperativ atrieflimmer mellom de to gruppene, noe som førte til en Cohens d-statistikk på 1. Med et signifikansnivå (α) = 0,05 og en potens på 0,8 vil det kreves minst 31 emner i hver gruppe.

Statistiske metoder:

Pasientene vil bli studert basert på den endelige behandlingstildelingen. Fishers eksakte eller Chi-Square-testen vil bli brukt for kategoriske variabler, og kontinuerlige parametere vil bli sammenlignet med den tosidede uparede Students t-testen og F-testen for variansanalyse (ANOVA), etter behov.

RISIKO OG FORDELER Det er risiko med stellate ganglionblokk som inkluderer, men er ikke begrenset til, risikoen for infeksjon, skade på tilstøtende vaskulære strukturer (som resulterer i hematomdannelse), utilsiktet intravaskulær eller intratekal injeksjon, anestesi av den tilbakevendende larynxnerven (kan produsere midlertidig heshet), anestesi av phrenic nerve (kan resultere i midlertidig forhøyet hemidiafragma), pneumothorax, esophageal perforation, chylothorax, bradykardi, hypotensjon og hjerteblokk. Bruk av sanntids ultralydveiledning kan minimere risikoen.

Fordelene inkluderer mulig reduksjon i risikoen for postoperativ atrieflimmer og andre hjertearytmier.

SIKKERHET OG ULIGE HENDELSER

Sikkerhet:

Periproseduelle komplikasjoner vil bli registrert. Komplikasjoner vil bli uavhengig gjennomgått ved midtpunktet av stedets primæretterforsker. Skulle det være en trend mot økt komplikasjonsrisiko, vil studien bli stanset.

Uønskede hendelser:

Som nevnt ovenfor vil alle uønskede hendelser assosiert med ganglionblokken i stellate bli overvåket periproseduralt og kontinuerlig gjennom studien.

DATAHÅNDTERING OG REGISTRERING Data vil bli samlet inn på papir av studiekoordinatorer og transkribert til en elektronisk database som vil bli vedlikeholdt på campusplasser ved RUMC. Data vil bli administrert av PI-ene og studiekoordinatorene. Tilgang til dataene vil bare være begrenset til studieetterforskere og forskningskoordinatorer i løpet av studieregistreringsperioden.

Alle pasientspesifikke identifikatorer vil bli holdt atskilt fra den primære forskningsdatabasen. Forskningsdatabasen vil bli organisert etter en unik pasientidentifikator.

STUDIEOVERVÅKING, REVISJON OG INSPEKSJON Alle periproseduelle komplikasjoner og uønskede hendelser vil bli gjennomgått av etterforskerne ved studiemidtpunktet for å sikre at det ikke er noen signifikant forskjell i hendelsesraten mellom studiegruppene. Skulle det være betydelige forskjeller, eller hvis det skulle være en høy samlet hendelsesprosent som ikke er i tråd med prosedyrenormen, vil studien bli stanset.

ØKONOMISKE HENSYN Det gis ingen godtgjørelse til fagene.

ETISKE HENSYN Ingen spesifikke etiske hensyn er identifisert i forhold til denne studien.

INTERESSEKONFLIKT Ingen.