Звездчатый ганглий для предотвращения мерцательной аритмии

ПРЕДПОСЫЛКИ И ОБОСНОВАНИЕ Послеоперационная фибрилляция предсердий (ПОФП) является широко признанной проблемой после операций на сердце. Мерцательная аритмия является наиболее частой аритмией, возникающей после операции на сердце. Зарегистрированная заболеваемость после аортокоронарного шунтирования (АКШ) составляет 15-40%, 37-50% после операции на клапане и до 60% после АКШ и операции на клапане1-3. Большинство эпизодов ПОФП происходит на третий день2. Послеоперационная ФП связана с повышенным риском послеоперационного инсульта (3,3% против 1,4%), увеличением продолжительности пребывания в стационаре (пребывание в отделении интенсивной терапии 5,7 дней против 3,4 дней, пребывание на полу 10,9 дней против 7,5 дней), увеличением частоты желудочковых аритмий (9,2% против 4,0%). ), повышенная потребность в имплантации постоянного кардиостимулятора (3,7% против 1,6%) и повышенная смертность3-5.

Было предложено несколько методов лечения для предотвращения ПОФП, чтобы уменьшить продолжительность пребывания в больнице и, возможно, риск инсульта и смерти. Было показано, что бета-блокаторы, соталол, амиодарон, предсердная кардиостимуляция и витамины-антиоксиданты снижают риск ПОФП6-11. Бета-блокаторы являются наиболее часто используемыми лекарствами благодаря безопасности, простоте использования, экономической эффективности и известности. Длительная терапия бета-блокаторами показана многим пациентам, перенесшим операцию на сердце в связи с сопутствующими сердечными заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия и т. д.). Другие вмешательства связаны с усилением побочных эффектов и/или неясной дополнительной пользой в дополнение к бета-блокаторам12.

Симпатическая иннервация сердца возникает из звездчатого ганглия. Звездчатые ганглии можно временно обезболить путем чрескожной инъекции местного анестетика (например, лидокаина, бупивакаина или ропивакаина). Эту процедуру можно проводить у постели больного под контролем УЗИ. Блокада звездчатого узла (БГГ) может уменьшить симпатический выброс к сердцу с минимальным системным эффектом. Постганглионарные волокна звездчатого ганглия высвобождают не только норадреналин (мишень бета-блокаторов), но и несколько дополнительных нейротрансмиттеров (включая нейропептид Y и галанин), которые модулируют адренергическую передачу сигналов13,14. SGB ​​обеспечивает дополнительное преимущество в дополнение к бета-блокаторам и антиаритмическим средствам (таким как амиодарон) для подавления рефрактерной желудочковой тахикардии15. Эффект SGB на подавление аритмии может длиться до нескольких недель, более длительная продолжительность эффективности по сравнению с периодом полувыведения препарата, вероятно, связана с изменениями в нейротрансмиссии и нейронной обработке.

В то время как SGB наиболее широко применяется при рефрактерных желудочковых аритмиях, антиаритмические эффекты также проявляются в предсердиях. В собачьей модели стимуляция звездчатого ганглия вызывает индукцию ФП и ухудшение электрических свойств предсердий (укорочение предсердного эффективного рефрактерного периода (ERP) и увеличение дисперсии ERP предсердий). СГБ снижает инициацию ФП16. Этот эффект аналогичен у людей; SGB ​​удлиняет ERP предсердий, снижает индуцируемость предсердий, а у пациентов с индуцируемой ФП сокращает продолжительность ФП17. В одном исследовании, оценивавшем предоперационную SGB для снижения риска спазма лучевой артерии, когда лучевая артерия использовалась в качестве канала коронарного шунтирования, было обнаружено значительно более низкую частоту послеоперационной фибрилляции предсердий, использования инотропных агентов и депрессии сегмента ST у тех, кто получил СГБ18. SGB ​​может иметь аналогичный или дополнительный эффект при низкоуровневой стимуляции блуждающего нерва, которая, как было показано, снижает ПОФП у кардиохирургических пациентов19.

Б. ЦЕЛИ

Гипотеза:

Предоперационная блокада звездчатого узла, в дополнение к бета-блокаде, уменьшит послеоперационную фибрилляцию предсердий у кардиохирургических пациентов.

Конкретные цели:

Первичная конечная точка: частота новых случаев фибрилляции предсердий после операции АКШ. Вторичные конечные точки: бремя фибрилляции предсердий (время, проведенное при фибрилляции предсердий), частота любой аритмии, возникновение любых побочных эффектов от звездчатой ​​блокады.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

а. Дизайн исследования: Простое слепое плацебо-контролируемое исследование. Во время предоперационного визита пациенты будут рандомизированы для блокады звездчатого узла 1% лидокаином или 0,25% бупивакаином в сравнении с инъекцией физиологического раствора. Пациенты останутся слепыми к своему назначению лечения. Оба варианта лечения будут использовать стандартный хирургический подход и методы. Различие заключается только в распределении блокады звездчатого узла по сравнению с инъекцией физиологического раствора. Кроссинговер не ожидается.

Хирургическая процедура будет проводиться в соответствии с обычной хирургической практикой в ​​соответствии со стандартом медицинской помощи.

После операции все пациенты будут находиться под наблюдением с помощью стандартных кардиотелеметрических мониторов в соответствии с текущими стандартами лечения. Сердечный ритм будет проверяться до дня выписки, чтобы определить возникновение мерцательной аритмии и задокументировать бремя мерцательной аритмии. Если возникает мерцательная аритмия, ее будут лечить в соответствии с действующими стандартами медицинской помощи.

Продолжительность исследования: 24 месяца. Схема рандомизации: пациенты будут распределены в порядке 1 к 1 с использованием блокады звездчатого ганглия по сравнению с инъекцией физиологического раствора во время их предоперационного назначения.

ПРОЦЕДУРЫ ИЗУЧЕНИЯ

Предварительная процедура:

• Пациенты будут обследованы для исследования
• Письменное информированное согласие будет получено
• Пациенты будут рандомизированы в соотношении 1 к 1 либо для блокады звездчатых ганглиев с помощью 1% лидокаина, либо для введения физиологического раствора. Блокада звездчатых ганглиев После того, как пациент будет помещен под общую анестезию, ультразвук будет использоваться для определения анатомических ориентиров и подготовки к блокаде звездчатых ганглиев. Кожу обрабатывают хлорапрепом. Место введения иглы находится между трахеей и оболочкой сонной артерии. Уровень С6 определяется на уровне перстневидного хряща. Затем идентифицируют бугорок Шассеньяка (передний бугорок тела С6 позвонка). Размещение ультразвукового датчика помогает отвести оболочку сонной артерии и грудино-ключично-сосцевидную мышцу латерально. Ультразвуковым датчиком прикладывается давление, чтобы уменьшить расстояние между кожей и бугорком.

Игла вводится по направлению к бугорку Шассеньяка и после контакта перенаправляется нижне-медиально к телу С6. Затем игла выводится на 1-2 мм, чтобы вывести ее из длинной мышцы шеи, оставаясь при этом в превертебральной фасции. После отрицательной аспирации можно ввести 1-2 мл местного анестетика, а распространение можно визуализировать с помощью УЗИ. После подтверждения того, что инъекция была субфасциальной, можно ввести оставшуюся часть местного анестетика (всего 10 мл).

Пациент будет оцениваться на наличие синдрома Горнера (птоз, миоз, ангидроз) и будет контролироваться температура кожи, чтобы выявить повышение температуры кожи более чем на 3°F. При необходимости на место прокола можно наложить сухую повязку.

После операции пациенты будут находиться под наблюдением в кардиохирургическом отделении интенсивной терапии в соответствии с обычной практикой. Все пациенты будут находиться под наблюдением с помощью стандартной непрерывной сердечной телеметрии в больнице. Данные телеметрии будут рассмотрены для выявления новых проявлений мерцательной аритмии и для документирования бремени мерцательной аритмии.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ПЛАН И СООБРАЖЕНИЯ

Оценка размера выборки:

Размер выборки для этого исследования составляет в общей сложности 80 субъектов (40 блоков звездчатого ганглия и 40 контрольных). Оценка размера выборки была основана на цели наблюдения абсолютной 50% разницы в частоте послеоперационной фибрилляции предсердий между двумя группами, что привело к статистике Коэна d, равной 1. При уровне значимости (α) = 0,05 и мощности 0,8 в каждой группе потребуется не менее 31 испытуемого.

Статистические методы:

Пациенты будут изучаться на основе окончательного распределения лечения. Для категориальных переменных будет использоваться точный критерий Фишера или критерий хи-квадрат, а непрерывные параметры будут сравниваться с помощью двустороннего непарного t-критерия Стьюдента и F-критерия для дисперсионного анализа (ANOVA), если это необходимо.

РИСК И ПРЕИМУЩЕСТВА Существуют риски блокады звездчатого ганглия, которые включают, но не ограничиваются риском инфекции, повреждением соседних сосудистых структур (приводящим к образованию гематомы), непреднамеренной внутрисосудистой или интратекальной инъекцией, анестезией возвратного гортанного нерва (может вызывают временную охриплость голоса), анестезию диафрагмального нерва (может привести к временному поднятию гемидиафрагмы), пневмоторакс, перфорацию пищевода, хилоторакс, брадикардию, гипотензию и блокаду сердца. Использование ультразвукового контроля в режиме реального времени может минимизировать риск.

Преимущества включают возможное снижение риска послеоперационной фибрилляции предсердий и других сердечных аритмий.

БЕЗОПАСНОСТЬ И НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ СОБЫТИЯ

Безопасность:

Будут зарегистрированы перипроцедурные осложнения. Осложнения будут независимо рассмотрены главным исследователем участка в середине. В случае выявления тенденции к увеличению риска осложнений исследование будет остановлено.

Неблагоприятные события:

Как отмечалось выше, все нежелательные явления, связанные с блокадой звездчатого ганглия, будут контролироваться перипроцедурно и непрерывно в течение всего исследования.

ОБРАБОТКА ДАННЫХ И ВЕДЕНИЕ ЗАПИСЕЙ Данные будут собираться на бумаге координаторами исследования и транскрибироваться в электронную базу данных, которая будет поддерживаться на территории кампуса в RUMC. Данные будут управляться PI и координаторами исследования. Доступ к данным будет ограничен исследователями и координаторами исследования только в течение периода регистрации в исследовании.

Все идентификаторы пациентов будут храниться отдельно от основной исследовательской базы данных. База данных исследований будет организована по уникальному идентификатору пациента.

МОНИТОРИНГ ИССЛЕДОВАНИЯ, АУДИТ И ИНСПЕКЦИЯ Все перипроцедурные осложнения и нежелательные явления будут рассмотрены исследователями в середине исследования, чтобы убедиться в отсутствии существенной разницы в частоте событий между исследуемыми группами. В случае наличия значительных различий или высокой общей частоты событий, выходящей за рамки процедурной нормы, исследование будет остановлено.

ФИНАНСОВЫЕ СООБРАЖЕНИЯ Субъектам не выплачивается вознаграждение.

ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Никаких особых этических соображений в отношении этого исследования не выявлено.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ Нет.