Stellat Ganglion for at forhindre atrieflimren

BAGGRUND OG RATIONALE Postoperativ atrieflimren (POAF) er et almindeligt anerkendt problem efter hjertekirurgi. Atrieflimren er den mest almindelige arytmi, der opstår efter hjertekirurgi. Den rapporterede forekomst efter koronar bypasstransplantation (CABG) er 15-40%, 37-50% efter klapkirurgi og op til 60% efter CABG og klapkirurgi1-3. De fleste POAF-episoder forekommer på dag tre2. Postoperativ AF er forbundet med øget risiko for postoperativt slagtilfælde (3,3 % versus 1,4 %), øget længde af hospitalsophold (ICU-ophold 5,7 versus 3,4 dage, gulvophold 10,9 versus 7,5 dage), øget forekomst af ventrikulære arytmier (9,2 % versus 4,0 % ), øget behov for permanent pacemakerimplantat (3,7 % mod 1,6 %) og øget dødelighed3-5.

Flere behandlinger er blevet foreslået for at forhindre POAF for at reducere hospitalsindlæggelseslængden og muligvis risikoen for slagtilfælde og død. Betablokkere, sotalol, amiodaron, atriel pacing og antioxidantvitaminer har alle vist sig at sænke risikoen for POAF6-11. Betablokkere er de hyppigst anvendte lægemidler, der ejer sikkerhed, brugervenlighed, omkostningseffektivitet og fortrolighed. Langvarig betablokkerbehandling er indiceret hos mange patienter, der alligevel gennemgår hjertekirurgi på grund af underliggende hjertesygdomme (koronararteriesygdom, kardiomyopati osv.). De andre interventioner er forbundet med øgede bivirkninger og/eller uklare ekstra fordele ud over betablokkere12.

Hjerte sympatisk innervation opstår fra stellate ganglion. Stjerneganglierne kan midlertidigt bedøves ved perkutan injektion af lokalbedøvelse (såsom lidokain, bupivacain eller ropivacain). Denne procedure kan udføres ved sengen med ultralydsvejledning. Stellat ganglionblok (SGB) kan reducere sympatisk output til hjertet med minimal systemeffekt. De postganglioniske fibre fra stellate ganglion frigiver ikke kun noradrenalin (målet for betablokkere), men adskillige yderligere neurotransmittere (inklusive neuropeptid Y og galanin), der modulerer adrenerg signalering13,14. SGB ​​giver ekstra fordele ud over både betablokkere og antiarytmika (såsom amiodaron) til undertrykkelse af refraktær ventrikulær takykardi15. Effekten af ​​SGB på arytmiundertrykkelse kan vare op til adskillige uger, den længere varighed af virkning i forhold til lægemiddelhalveringstid skyldes sandsynligvis ændringer i neurotransmission og neural processering.

Mens SGB er blevet mest udbredt på refraktære ventrikulære arytmier, er der også antiarytmiske virkninger i atrerne. I en hundemodel af stellate ganglion-stimuleringsfaciliteter AF-induktion og forværrede atrielle elektriske egenskaber (forkortet atriel effektiv refraktærperiode (ERP) og øget spredning af den atrielle ERP). SGB ​​reduceret AF-initiering16. Denne effekt er ens hos mennesker; SGB ​​forlænger atriel ERP, reducerer atriel inducerbarhed, og hos dem med inducerbar AF forkorter AF-varigheden17. En undersøgelse, der evaluerede præoperativ SGB for at reducere risikoen for radial arterie spasmer, når den radiale arterie blev brugt som en koronar bypass-kanal, fandt en signifikant lavere forekomst af postoperativ atrieflimren, brug af inotrope midler og ST-segmentdepression hos dem, der fik SGB18. SGB ​​kan have en lignende eller komplementær effekt til lavniveau vagusnervestimulering, som har vist sig at reducere POAF hos hjertekirurgipatienter19.

B. MÅL

Hypotese:

Præoperativ stellate ganglionblokering vil ud over betablokade reducere postoperativ atrieflimren hos hjertekirurgiske patienter.

Specifikke mål:

Primært endepunkt: Forekomst af nyopstået atrieflimren efter CABG-operation Sekundære endepunkter: atrieflimrenbelastning (tid brugt i atrieflimren), forekomst af enhver arytmi, forekomst af eventuelle bivirkninger fra stjerneblokken.

STUDERE DESIGN

en. Studiedesign: Enkeltblind placebokontrolleret undersøgelse. Patienterne vil blive randomiseret på tidspunktet for deres præoperative kirurgiske besøg til enten stellate ganglieblok med 1 % lidocain eller 0,25 % bupivacain versus saltvandsinjektion. Patienterne vil forblive blinde over for deres behandlingstildeling. Begge behandlingsmuligheder vil bruge standard-of-care kirurgisk tilgang og teknikker. Forskellen er kun i allokeringen mod stellate ganglieblok versus saltvandsinjektion. Cross-over forventes ikke at forekomme.

Kirurgisk procedure vil være efter rutinemæssig kirurgisk praksis i overensstemmelse med standarden for pleje.

Efter operationen vil alle patienter blive overvåget med standard hjertetelemetrimonitorer i overensstemmelse med den nuværende standard for pleje. Hjerterytmen vil blive gennemgået frem til udskrivelsesdagen for at identificere forekomsten af ​​atrieflimren og dokumentere belastningen af ​​atrieflimren. Hvis der opstår atrieflimren, vil det blive behandlet i overensstemmelse med gældende standard for plejepraksis.

Undersøgelsens varighed: 24 måneder Randomiseringsskema: patienter vil blive fordelt på en 1 til 1 måde ved hjælp af at stellere ganglionblok versus saltvandsinjektion på tidspunktet for deres præ-kirurgiske aftale.

STUDIEPROEDURER

Forprocedure:

• Patienterne vil blive screenet for undersøgelsen
• Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke
• Patienterne vil blive randomiseret på en 1 til 1 måde til enten stellate ganglieblok med 1 % lidocain eller saltvandsinjektion Stellat ganglieblok Efter patienten er anbragt under generel anæstesi vil ultralyd blive brugt til at identificere anatomiske pejlemærker og forberede sig på stellate ganglieblokken. Huden vil blive forberedt med chloraprep. Nålens indføringssted er placeret mellem luftrøret og halspulsåren. C6-niveauet er identificeret på niveau med cricoid brusk. Chassaignac tuberkel (den forreste tuberkel af C6-hvirvellegemet) identificeres derefter. Placering af ultralydstransduceren hjælper med at trække carotisskeden og sternocleidomastoidmusklen tilbage lateralt. Der påføres tryk med ultralydstransduceren for at reducere afstanden mellem huden og tuberkelen.

Nålen indsættes mod Chassaignac tuberkelen, og efter kontakt omdirigeres den inferomedialt mod kroppen af ​​C6. Nålen trækkes derefter 1-2 mm tilbage for at bringe den ud af longus colli-musklen, mens den stadig forbliver i den prævertebrale fascia. Efter negativ aspiration kan 1-2 mL lokalbedøvelse injiceres, og spredning kan visualiseres med ultralyd. Når det er bekræftet, at injektionen var subfascial, kan den resterende lokalbedøvelse gives (10 ml i alt).

Patienten vil blive vurderet for Horners syndrom (ptose, miose, anhidrose), og hudtemperaturen vil blive overvåget for at identificere en hudtemperaturstigning på mere end 3°F. En tør forbinding kan placeres over punkteringsstedet, hvis det er nødvendigt.

Efter operationen vil patienter blive overvåget på den hjertekirurgiske intensivafdeling efter sædvanlig praksis. Alle patienter vil blive overvåget med standard hospitals kontinuerlig hjertetelemetri. Telemetridata vil blive gennemgået for at identificere nyopstået atrieflimren og for at dokumentere atrieflimren.

STATISTISK PLAN OG OVERVEJELSER

Estimeret prøvestørrelse:

Prøvestørrelsen for denne undersøgelse er i alt 80 forsøgspersoner (40 stellate ganglieblok og 40 kontrol). Prøvestørrelsesestimatet var baseret på et mål om at observere en absolut 50 % forskel i forekomsten af ​​postoperativ atrieflimren mellem de to grupper, hvilket førte til en Cohens d-statistik på 1. Med et signifikansniveau (α) = 0,05 og en potens på 0,8 kræves der mindst 31 forsøgspersoner i hver gruppe.

Statistiske metoder:

Patienterne vil blive undersøgt ud fra den endelige behandlingstildeling. Fishers eksakte eller Chi-Square-testen vil blive brugt til kategoriske variable, og kontinuerte parametre vil blive sammenlignet med den to-halede uparrede Students t-test og F-testen til variansanalyse (ANOVA), efter behov.

RISICI OG FORDELE Der er risici ved stellate ganglieblok, som omfatter, men er ikke begrænset til, risikoen for infektion, skade på tilstødende vaskulære strukturer (som resulterer i hæmatomdannelse), utilsigtet intravaskulær eller intrathekal injektion, bedøvelse af den tilbagevendende larynxnerve (kan fremkalde midlertidig hæshed), bedøvelse af phrenic nerve (kan resultere i midlertidigt forhøjet hemidiaphragma), pneumothorax, esophageal perforation, chylothorax, bradykardi, hypotension og hjerteblokade. Brugen af ​​ultralydsvejledning i realtid kan minimere risikoen.

Fordelene omfatter mulig reduktion i risikoen for postoperativ atrieflimren og andre hjertearytmier.

SIKKERHED OG ULIGE BEGIVENHEDER

Sikkerhed:

Periproceduremæssige komplikationer vil blive logget. Komplikationer vil blive uafhængigt gennemgået ved midtpunktet af stedets primære efterforsker. Skulle der være en tendens til øget komplikationsrisiko, vil undersøgelsen blive standset.

Uønskede hændelser:

Som nævnt ovenfor vil alle uønskede hændelser forbundet med stellate ganglionblokken blive overvåget periproceduralt og kontinuerligt gennem undersøgelsen.

DATAHÅNDTERING OG REGISTRERING Data vil blive indsamlet på papir af studiekoordinatorer og transskriberet til en elektronisk database, som vil blive vedligeholdt på campus steder på RUMC. Data vil blive administreret af PI'erne og studiekoordinatorerne. Adgang til dataene vil kun være begrænset til undersøgelsesforskere og forskningskoordinatorer i studietilmeldingsperioden.

Alle patientspecifikke identifikatorer vil blive holdt adskilt fra den primære forskningsdatabase. Forskningsdatabasen vil blive organiseret af en unik patientidentifikator.

UNDERSØGELSESOVERVÅGNING, AUDIT OG INSPEKTION Alle periproceduelle komplikationer og uønskede hændelser vil blive gennemgået af investigatorerne ved undersøgelsens midtpunkt for at sikre, at der ikke er nogen signifikant forskel i hændelsesraten mellem undersøgelsesgrupperne. Skulle der være væsentlige forskelle, eller hvis der skulle være en høj samlet hændelsesrate ude af linje med den proceduremæssige norm, vil undersøgelsen blive standset.

ØKONOMISKE OVERVEJELSER Der ydes ikke vederlag til forsøgspersoner.

ETISKE OVERVEJELSER Der er ikke identificeret specifikke etiske overvejelser i forhold til denne undersøgelse.

INTERESSEKONFLIKT Ingen.