Gânglio estrelado para prevenir a fibrilação atrial

ANTECEDENTES E FUNDAMENTOS Fibrilação atrial pós-operatória (FAPO) é um problema amplamente reconhecido após cirurgia cardíaca. A fibrilação atrial é a arritmia mais comum que ocorre após a cirurgia cardíaca. A incidência relatada após cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) é de 15-40%, 37-50% após cirurgia valvar e até 60% após CABG e cirurgia valvar1-3. A maioria dos episódios de POAF ocorre no terceiro dia2. A FA pós-operatória está associada ao aumento do risco de AVC pós-operatório (3,3% versus 1,4%), aumento do tempo de internação (permanência na UTI 5,7 versus 3,4 dias, permanência no chão 10,9 versus 7,5 dias), aumento da incidência de arritmias ventriculares (9,2% versus 4,0%). ), aumento da necessidade de implante de marcapasso definitivo (3,7% versus 1,6%) e aumento da mortalidade3-5.

Múltiplas terapias têm sido propostas para prevenir a FAPO, a fim de reduzir o tempo de internação e possivelmente o risco de AVC e morte. Betabloqueadores, sotalol, amiodarona, estimulação atrial e vitaminas antioxidantes demonstraram reduzir o risco de POAF6-11. Os betabloqueadores são os medicamentos mais usados ​​devido à segurança, facilidade de uso, custo-efetividade e familiaridade. A terapia betabloqueadora de longo prazo é indicada em muitos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca de qualquer maneira devido a condições cardíacas subjacentes (doença arterial coronariana, cardiomiopatia, etc.). As outras intervenções estão associadas com aumento de efeitos adversos e/ou benefício adicional incerto além dos betabloqueadores12.

A inervação simpática cardíaca origina-se do gânglio estrelado. Os gânglios estrelados podem ser temporariamente anestesiados por injeção percutânea de anestésico local (como lidocaína, bupivacaína ou ropivacaína). Este procedimento pode ser feito à beira do leito com orientação de ultrassom. O bloqueio do gânglio estrelado (SGB) pode reduzir a saída simpática para o coração com efeito mínimo no sistema. As fibras pós-ganglionares do gânglio estrelado liberam não apenas norepinefrina (o alvo dos betabloqueadores), mas vários neurotransmissores adicionais (incluindo neuropeptídeo Y e galanina) que modulam a sinalização adrenérgica13,14. A SGB oferece benefício adicional além dos betabloqueadores e antiarrítmicos (como amiodarona) para a supressão da taquicardia ventricular refratária15. O efeito da SGB na supressão da arritmia pode durar até várias semanas, a duração mais longa da eficácia em relação à meia-vida da droga provavelmente se deve a alterações na neurotransmissão e no processamento neural.

Embora a SGB tenha sido mais amplamente aplicada a arritmias ventriculares refratárias, também existem efeitos antiarrítmicos no átrio. Em um modelo canino, a estimulação do gânglio estrelado facilita a indução de FA e piora as propriedades elétricas atriais (período refratário efetivo atrial (ERP) encurtado e dispersão aumentada do ERP atrial). A SGB reduziu o início da FA16. Esse efeito é semelhante em humanos; A SGB prolonga o ERP atrial, reduz a indutibilidade atrial e, naqueles com FA induzível, encurta a duração da FA17. Um estudo avaliando SGB pré-operatório para reduzir o risco de espasmo da artéria radial quando a artéria radial foi usada como um conduto de bypass coronário encontrou uma incidência significativamente menor de fibrilação atrial pós-operatória, uso de agente inotrópico e depressão do segmento ST naqueles que receberam SGB18. A SGB pode ter um efeito semelhante ou complementar à estimulação do nervo vago de baixo nível, que demonstrou reduzir a FAPO em pacientes de cirurgia cardíaca19.

B. OBJETIVOS

Hipótese:

O bloqueio do gânglio estrelado pré-operatório, além do bloqueio beta, reduzirá a fibrilação atrial pós-operatória em pacientes de cirurgia cardíaca.

Objetivos específicos:

Ponto final primário: Incidência de novo início de fibrilação atrial após cirurgia de revascularização do miocárdio Pontos finais secundários: carga de fibrilação atrial (tempo gasto em fibrilação atrial), incidência de qualquer arritmia, ocorrência de quaisquer efeitos adversos do bloqueio estrelado.

DESIGN DE ESTUDO

uma. Desenho do estudo: Estudo simples-cego controlado por placebo. Os pacientes serão randomizados no momento da visita cirúrgica pré-operatória para bloqueio do gânglio estrelado com lidocaína a 1% ou bupivacaína a 0,25% versus injeção de solução salina. Os pacientes permanecerão cegos quanto à alocação do tratamento. Ambas as opções de tratamento usarão técnicas e abordagens cirúrgicas padrão de atendimento. A distinção está apenas na alocação para bloqueio do gânglio estrelado versus injeção salina. A ocorrência de crossover não está prevista.

O procedimento cirúrgico será de acordo com a prática cirúrgica de rotina, de acordo com o padrão de atendimento.

Após a cirurgia, todos os pacientes serão monitorados com monitores de telemetria cardíaca padrão de acordo com o padrão de atendimento atual. O ritmo cardíaco será revisado até o dia da alta para identificar a ocorrência de fibrilação atrial e documentar a carga de fibrilação atrial. Se ocorrer fibrilação atrial, ela será tratada de acordo com o padrão atual de práticas de atendimento.

Duração do estudo: 24 meses Esquema de randomização: os pacientes serão alocados de maneira 1 para 1 usando bloqueio do gânglio estrelado versus injeção de solução salina no momento da consulta pré-cirúrgica.

PROCEDIMENTOS DE ESTUDO

Pré-procedimento:

• Os pacientes serão selecionados para o estudo
• Um consentimento informado por escrito será obtido
• Os pacientes serão randomizados de forma 1 para 1 para bloqueio do gânglio estrelado com lidocaína a 1% ou injeção salina A pele será preparada com cloraprep. O local de inserção da agulha está localizado entre a traquéia e a bainha da carótida. O nível C6 é identificado ao nível da cartilagem cricóide. O tubérculo de Chassaignac (o tubérculo anterior do corpo vertebral C6) é então identificado. A colocação do transdutor de ultrassom ajuda a retrair lateralmente a bainha carotídea e o músculo esternocleidomastóideo. A pressão é aplicada com o transdutor de ultrassom para reduzir a distância entre a pele e o tubérculo.

A agulha é inserida em direção ao tubérculo de Chassaignac e, após contato, é redirecionada inferomedialmente em direção ao corpo de C6. A agulha é então retirada 1-2 mm para retirá-la do músculo longo do pescoço enquanto permanece dentro da fáscia pré-vertebral. Após aspiração negativa, 1-2 mL de anestésico local podem ser injetados e a disseminação pode ser visualizada com ultrassom. Uma vez confirmado que a injeção foi subfascial, o anestésico local restante pode ser administrado (10 mL no total).

O paciente será avaliado quanto à síndrome de Horner (ptose, miose, anidrose) e a temperatura da pele será monitorada para identificar um aumento de temperatura da pele superior a 3°F. Um curativo seco pode ser colocado sobre o local da punção, se necessário.

Após a cirurgia, os pacientes serão monitorados na unidade de terapia intensiva de cirurgia cardíaca de acordo com a prática usual. Todos os pacientes serão monitorados com telemetria cardíaca contínua padrão do hospital. Os dados de telemetria serão revisados ​​para identificar um novo início de fibrilação atrial e para documentar a carga de fibrilação atrial.

PLANO ESTATÍSTICO E CONSIDERAÇÕES

Estimativa do tamanho da amostra:

O tamanho da amostra para este estudo é um total de 80 indivíduos (40 bloqueios do gânglio estrelado e 40 controles). A estimativa do tamanho da amostra foi baseada no objetivo de observar uma diferença absoluta de 50% na incidência de fibrilação atrial pós-operatória entre os dois grupos, levando a uma estatística d de Cohen de 1. Com nível de significância (α) = 0,05 e poder de 0,8, serão necessários no mínimo 31 sujeitos em cada grupo.

Métodos estatísticos:

Os pacientes serão estudados com base na alocação final do tratamento. Para variáveis ​​categóricas será utilizado o teste exato de Fisher ou qui-quadrado, e os parâmetros contínuos serão comparados pelo teste t de Student bicaudal não pareado e pelo teste F para análise de variância (ANOVA), conforme necessário.

RISCOS E BENEFÍCIOS Existem riscos com o bloqueio do gânglio estrelado que incluem, mas não estão limitados a, risco de infecção, lesão de estruturas vasculares adjacentes (resultando em formação de hematoma), injeção intravascular ou intratecal inadvertida, anestesia do nervo laríngeo recorrente (pode produzir rouquidão temporária), anestesia do nervo frênico (pode resultar em elevação temporária do hemidiafragma), pneumotórax, perfuração esofágica, quilotórax, bradicardia, hipotensão e bloqueio cardíaco. O uso de orientação por ultrassom em tempo real pode minimizar o risco.

Os benefícios incluem a possível redução do risco de fibrilação atrial pós-operatória e outras arritmias cardíacas.

SEGURANÇA E EVENTOS ADVERSOS

Segurança:

As complicações periprocedimentos serão registradas. As complicações serão revisadas independentemente no meio pelo investigador principal do centro. Caso haja uma tendência de aumento do risco de complicações, o estudo será interrompido.

Eventos adversos:

Conforme observado acima, todos os eventos adversos associados ao bloqueio do gânglio estrelado serão monitorados durante o procedimento e continuamente durante o estudo.

MANUSEIO DE DADOS E MANUTENÇÃO DE REGISTROS Os dados serão coletados em papel pelos coordenadores do estudo e transcritos em um banco de dados eletrônico que será mantido nos locais do campus do RUMC. Os dados serão gerenciados pelos PIs e coordenadores do estudo. O acesso aos dados será limitado aos investigadores do estudo e coordenadores de pesquisa apenas durante o período de inscrição no estudo.

Todos os identificadores específicos do paciente serão mantidos separados do banco de dados de pesquisa principal. O banco de dados da pesquisa será organizado por um identificador único do paciente.

MONITORAMENTO, AUDITORIA E INSPEÇÃO DO ESTUDO Todas as complicações periprocedimentos e eventos adversos serão revisados ​​pelos investigadores no ponto médio do estudo para garantir que não haja diferença significativa na taxa de eventos entre os grupos de estudo. Se houver diferenças significativas ou se houver alta taxa geral de eventos em desacordo com a norma do procedimento, o estudo será interrompido.

CONSIDERAÇÕES FINANCEIRAS Nenhuma remuneração será fornecida aos participantes.

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Nenhuma consideração ética específica é identificada em relação a este estudo.

CONFLITO DE INTERESSES Nenhum.