Stellate Ganglion för att förhindra förmaksflimmer

BAKGRUND OCH MOTIV Postoperativt förmaksflimmer (POAF) är ett allmänt erkänt problem efter hjärtkirurgi. Förmaksflimmer är den vanligaste arytmin som uppstår efter hjärtkirurgi. Den rapporterade incidensen efter kranskärlsbypasstransplantation (CABG) är 15-40%, 37-50% efter klaffkirurgi och upp till 60% efter CABG och klaffkirurgi1-3. De flesta POAF-episoder inträffar dag tre2. Postoperativ AF är associerad med ökad risk för postoperativ stroke (3,3 % mot 1,4 %), ökad sjukhusvistelse (ICU-vistelse 5,7 mot 3,4 dagar, golvvistelse 10,9 mot 7,5 dagar), ökad incidens av ventrikulära arytmier (9,2 % mot 4,0 % ), ökat behov av permanent pacemakerimplantat (3,7 % mot 1,6 %) och ökad dödlighet3-5.

Flera terapier har föreslagits för att förhindra POAF för att minska sjukhusvistelsen och eventuellt risken för stroke och död. Betablockerare, sotalol, amiodaron, atrial pacing och antioxidantvitaminer har alla visat sig minska risken för POAF6-11. Betablockerare är de mest använda läkemedlen som har säkerhet, användarvänlighet, kostnadseffektivitet och förtrogenhet. Långtidsbehandling med betablockerare är indicerad hos många patienter som ändå genomgår hjärtkirurgi på grund av underliggande hjärttillstånd (kransartärsjukdom, kardiomyopati, etc). De andra interventionerna är förknippade med ökade biverkningar och/eller oklara fördelar utöver betablockerare12.

Hjärtsympatisk innervation uppstår från stellate ganglion. Stjärnganglierna kan tillfälligt bedövas genom perkutan injektion av lokalbedövningsmedel (såsom lidokain, bupivakain eller ropivakain). Denna procedur kan göras vid sängen med ultraljudsvägledning. Stellatganglionblockad (SGB) kan minska sympatisk effekt till hjärtat med minimal systemeffekt. De postganglioniska fibrerna från det stellate gangliet frisätter inte bara noradrenalin (målet för betablockerare) utan flera ytterligare neurotransmittorer (inklusive neuropeptid Y och galanin) som modulerar adrenerg signalering13,14. SGB ​​ger extra fördelar utöver både betablockerare och antiarytmika (som amiodaron) för att dämpa refraktär ventrikulär takykardi15. Effekten av SGB på arytmi-suppression kan vara upp till flera veckor, den längre varaktigheten av effekt i förhållande till läkemedlets halveringstid beror sannolikt på förändringar i neurotransmission och neural process.

Även om SGB har använts mest vid refraktära ventrikulära arytmier, finns det antiarytmiska effekter även i förmaket. I en hundmodell stellate ganglion stimulering faciliteter AF-induktion och försämrade atriella elektriska egenskaper (förkortad atrial effektiv refraktärperiod (ERP) och ökad spridning av atrial ERP). SGB ​​reducerade AF-initiering16. Denna effekt är liknande hos människor; SGB ​​förlänger atriell ERP, minskar atriell inducerbarhet och i de med inducerbar AF förkortar AF-durationen17. En studie som utvärderade preoperativ SGB för att minska risken för radiell artärspasm när radialartären användes som en kranskärlsbypassledning fann en signifikant lägre incidens av postoperativt förmaksflimmer, användning av inotropa medel och ST-segmentdepression hos dem som fick SGB18. SGB ​​kan ha en liknande eller komplementär effekt som lågnivåstimulering av vagusnerven, som har visat sig minska POAF hos hjärtkirurgipatienter19.

B. MÅL

Hypotes:

Preoperativ stellate ganglionblockad, förutom betablockad, kommer att minska postoperativt förmaksflimmer hos hjärtkirurgiska patienter.

Specifika mål:

Primär slutpunkt: Incidens av nystartat förmaksflimmer efter CABG-operation Sekundära slutpunkter: förmaksflimmerbelastning (tid spenderad i förmaksflimmer), förekomst av eventuell arytmi, förekomst av eventuella biverkningar från stjärnblocket.

STUDERA DESIGN

a. Studiedesign: Enkelblind placebokontrollerad studie. Patienterna kommer att randomiseras vid tidpunkten för sitt preoperativa kirurgiska besök till antingen stellat ganglionblock med 1 % lidokain eller 0,25 % bupivakain kontra saltlösningsinjektion. Patienterna kommer att förbli blinda för sin behandlingstilldelning. Båda behandlingsalternativen kommer att använda standard-of-care kirurgiska metoder och tekniker. Skillnaden är endast i fördelningen mot stellate ganglionblock kontra saltlösningsinjektion. Cross-over förväntas inte inträffa.

Kirurgisk ingrepp kommer att ske enligt rutinkirurgisk praxis i enlighet med standarden för vård.

Efter operationen kommer alla patienter att övervakas med vanliga hjärttelemetrimonitorer i enlighet med gällande vårdstandard. Hjärtrytmen kommer att ses över fram till utskrivningsdagen för att identifiera förekomsten av förmaksflimmer och dokumentera bördan av förmaksflimmer. Om förmaksflimmer inträffar kommer det att behandlas i enlighet med gällande standard för vårdpraxis.

Studiens varaktighet: 24 månader Randomiseringsschema: patienterna kommer att fördelas på ett 1 till 1 sätt med hjälp av att stellera ganglionblockad kontra saltlösningsinjektion vid tidpunkten för deras pre-kirurgiska möte.

STUDIEPROEDURER

Förprocedur:

• Patienterna kommer att screenas för studien
• Ett skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas
• Patienterna kommer att randomiseras på ett 1 till 1 sätt till antingen stellat ganglionblock med 1% lidokain eller saltlösningsinjektion Stellat ganglionblock Efter att patienten har placerats under generell anestesi kommer ultraljud att användas för att identifiera anatomiska landmärken och förbereda för stellate ganglionblocket. Huden kommer att förberedas med kloraprep. Införingsstället för nålen är beläget mellan luftstrupen och halsmuskeln. C6-nivån identifieras vid nivån av cricoidbrosket. Chassaignac tuberkeln (den främre tuberkeln på kotkroppen C6) identifieras sedan. Placeringen av ultraljudsomvandlaren hjälper till att dra tillbaka halsmuskeln och sternocleidomastoidmuskeln i sidled. Tryck appliceras med ultraljudsgivaren för att minska avståndet mellan huden och tuberkeln.

Nålen förs in mot Chassaignac-knölen och, efter kontakt, omdirigeras den inferomediellt mot kroppen av C6. Nålen dras sedan tillbaka 1-2 mm för att föra ut den ur longus colli-muskeln medan den fortfarande vistas inom den prevertebrala fascian. Efter negativ aspiration kan 1-2 ml lokalbedövning injiceras och spridning kan visualiseras med ultraljud. När man har bekräftat att injektionen var subfascial, kan återstående lokalbedövning ges (10 ml totalt).

Patienten kommer att bedömas för Horners syndrom (ptos, mios, anhidros) och hudtemperaturen kommer att övervakas för att identifiera en hudtemperaturökning på mer än 3°F. Ett torrt förband kan placeras över punkteringsstället om det behövs.

Efter operationen kommer patienter att övervakas på intensivvårdsavdelningen för hjärtkirurgi enligt sedvanlig praxis. Alla patienter kommer att övervakas med standard sjukhusets kontinuerliga hjärttelemetri. Telemetridata kommer att granskas för att identifiera nystartade förmaksflimmer och för att dokumentera bördan av förmaksflimmer.

STATISTISK PLAN OCH ÖVERVÄGANDEN

Uppskattning av provstorlek:

Provstorleken för denna studie är totalt 80 försökspersoner (40 stellate ganglionblock och 40 kontroll). Uppskattningen av provstorleken baserades på ett mål att observera en absolut skillnad på 50 % i förekomsten av postoperativt förmaksflimmer mellan de två grupperna, vilket leder till en Cohens d-statistik på 1. Med en signifikansnivå (α) = 0,05 och en potens av 0,8 kommer det att krävas minst 31 försökspersoner i varje grupp.

Statistiska metoder:

Patienterna kommer att studeras utifrån den slutliga behandlingstilldelningen. Fishers exakta eller Chi-Square-testet kommer att användas för kategoriska variabler, och kontinuerliga parametrar kommer att jämföras med det tvåsidiga oparade Students t-test och F-testet för variansanalys (ANOVA), efter behov.

RISKER OCH FÖRDELAR Det finns risker med stellate ganglionblock som inkluderar, men är inte begränsade till, risken för infektion, skada på intilliggande vaskulära strukturer (som resulterar i hematombildning), oavsiktlig intravaskulär eller intratekal injektion, anestesi av den återkommande larynxnerven (kan ger tillfällig heshet), anestesi av phrenic nerv (kan resultera i tillfälligt förhöjd hemidiafragma), pneumothorax, esofagusperforation, chylothorax, bradykardi, hypotoni och hjärtblock. Användningen av ultraljudsvägledning i realtid kan minimera risken.

Fördelarna inkluderar möjlig minskning av risken för postoperativt förmaksflimmer och andra hjärtarytmier.

SÄKERHET OCH OKOMDELANDE HÄNDELSER

Säkerhet:

Periprocedurella komplikationer kommer att loggas. Komplikationer kommer att granskas oberoende i mitten av platsens primära utredare. Skulle det finnas en trend mot ökad komplikationsrisk kommer studien att stoppas.

Biverkningar:

Som noterats ovan kommer alla negativa händelser associerade med stellate ganglionblocket att övervakas periprocedurellt och kontinuerligt genom studien.

DATAHANTERING OCH REGISTRERING Data kommer att samlas in på papper av studiekoordinatorer och transkriberas till en elektronisk databas som kommer att upprätthållas på campusplatser vid RUMC. Data kommer att hanteras av PI:erna och studiekoordinatorerna. Tillgång till data kommer att begränsas till studieutredare och forskningskoordinatorer endast under studieregistreringsperioden.

Alla patientspecifika identifierare kommer att hållas åtskilda från den primära forskningsdatabasen. Forskningsdatabasen kommer att organiseras av en unik patientidentifierare.

STUDIEÖVERVAKNING, REVISION OCH INSPEKTION Alla periprocedurella komplikationer och biverkningar kommer att granskas av utredarna vid studiens mittpunkt för att säkerställa att det inte finns någon signifikant skillnad i händelsefrekvens mellan studiegrupperna. Om det skulle finnas betydande skillnader, eller om det skulle finnas en hög total händelsefrekvens som inte överensstämmer med procedurnormen, kommer studien att stoppas.

FINANSIELLA ÖVERVÄGANDEN Ingen ersättning kommer att lämnas till försökspersoner.

ETISKA ÖVERVÄGANDEN Inga specifika etiska överväganden har identifierats i samband med denna studie.

INTRESSEKONFLIKT Inga.