Ganglio stellato per prevenire la fibrillazione atriale

BACKGROUND E RAZIONALE La fibrillazione atriale post-operatoria (POAF) è un problema ampiamente riconosciuto dopo la cardiochirurgia. La fibrillazione atriale è l'aritmia più comune che si verifica dopo un intervento di cardiochirurgia. L'incidenza riportata dopo bypass aorto-coronarico (CABG) è del 15-40%, 37-50% dopo chirurgia valvolare e fino al 60% dopo CABG e chirurgia valvolare1-3. La maggior parte degli episodi di POAF si verifica entro il terzo giorno2. La FA postoperatoria è associata ad un aumentato rischio di ictus postoperatorio (3,3% contro 1,4%), aumento della durata della degenza ospedaliera (degenza in terapia intensiva 5,7 giorni rispetto a 3,4, degenza al piano terra 10,9 giorni rispetto a 7,5), aumento dell'incidenza di aritmie ventricolari (9,2% rispetto a 4,0% ), maggiore necessità di impianto di pacemaker permanente (3,7% contro 1,6%) e aumento della mortalità3-5.

Sono state proposte terapie multiple per prevenire la POAF al fine di ridurre la durata della degenza ospedaliera e possibilmente il rischio di ictus e morte. È stato dimostrato che i beta-bloccanti, il sotalolo, l'amiodarone, la stimolazione atriale e le vitamine antiossidanti riducono il rischio di POAF6-11. I beta-bloccanti sono i farmaci più frequentemente utilizzati per la sicurezza, la facilità d'uso, l'economicità e la familiarità. La terapia a lungo termine con beta-bloccanti è indicata in molti pazienti sottoposti comunque a cardiochirurgia a causa di condizioni cardiache sottostanti (malattia coronarica, cardiomiopatia, ecc.). Gli altri interventi sono associati a un aumento degli effetti avversi e/oa benefici aggiuntivi poco chiari oltre ai beta-bloccanti12.

L'innervazione simpatica cardiaca origina dal ganglio stellato. I gangli stellati possono essere temporaneamente anestetizzati mediante iniezione percutanea di anestetico locale (come lidocaina, bupivacaina o ropivacaina). Questa procedura può essere eseguita al letto del paziente con guida ecografica. Il blocco del ganglio stellato (SGB) può ridurre l'output simpatico al cuore con un effetto minimo sul sistema. Le fibre post-gangliari del ganglio stellato rilasciano non solo norepinefrina (il bersaglio dei beta-bloccanti) ma diversi neurotrasmettitori aggiuntivi (tra cui il neuropeptide Y e la galanina) che modulano la segnalazione adrenergica13,14. L'SGB fornisce ulteriori benefici in aggiunta sia ai beta-bloccanti che agli antiaritmici (come l'amiodarone) per la soppressione della tachicardia ventricolare refrattaria15. L'effetto dell'SGB sulla soppressione dell'aritmia può durare fino a diverse settimane, la maggiore durata dell'efficacia rispetto all'emivita del farmaco è probabilmente dovuta ad alterazioni della neurotrasmissione e dell'elaborazione neurale.

Sebbene l'SGB sia stato ampiamente applicato alle aritmie ventricolari refrattarie, ci sono effetti antiaritmici anche nell'atrio. In un modello canino strutture di stimolazione del ganglio stellato induzione AF e peggioramento delle proprietà elettriche atriali (periodo refrattario effettivo atriale ridotto (ERP) e maggiore dispersione dell'ERP atriale). SGB ​​ha ridotto l'insorgenza di AF16. Questo effetto è simile negli esseri umani; L'SGB prolunga l'ERP atriale, riduce l'inducibilità atriale e, in quelli con FA inducibile, accorcia la durata della FA17. Uno studio che ha valutato l'SGB preoperatorio per ridurre il rischio di spasmo dell'arteria radiale quando l'arteria radiale è stata utilizzata come condotto di bypass coronarico ha riscontrato un'incidenza significativamente inferiore di fibrillazione atriale postoperatoria, uso di agenti inotropi e depressione del segmento ST in coloro che hanno ricevuto SGB18. L'SGB può avere un effetto simile o complementare alla stimolazione del nervo vagale di basso livello, che ha dimostrato di ridurre la POAF nei pazienti cardiochirurgici19.

B. OBIETTIVI

Ipotesi:

Il blocco del ganglio stellato preoperatorio, oltre al beta-blocco, ridurrà la fibrillazione atriale postoperatoria nei pazienti cardiochirurgici.

Obiettivi specifici:

Endpoint primario: incidenza di fibrillazione atriale di nuova insorgenza dopo chirurgia CABG Endpoint secondari: carico di fibrillazione atriale (tempo trascorso nella fibrillazione atriale), incidenza di qualsiasi aritmia, comparsa di qualsiasi effetto avverso dal blocco stellato.

PROGETTAZIONE DI STUDIO

un. Disegno dello studio: studio controllato con placebo in singolo cieco. I pazienti saranno randomizzati al momento della loro visita chirurgica preoperatoria al blocco del ganglio stellato con lidocaina all'1% o bupivacaina allo 0,25% rispetto all'iniezione di soluzione salina. I pazienti rimarranno ciechi rispetto alla loro assegnazione di trattamento. Entrambe le opzioni di trattamento utilizzeranno l'approccio e le tecniche chirurgiche standard. La distinzione è solo nell'allocazione verso il blocco del ganglio stellato rispetto all'iniezione di soluzione salina. Non è previsto che si verifichi il crossover.

La procedura chirurgica sarà per pratica chirurgica di routine in conformità con lo standard di cura.

Dopo l'intervento chirurgico tutti i pazienti saranno monitorati con monitor di telemetria cardiaca standard in conformità con l'attuale standard di cura. Il ritmo cardiaco sarà rivisto fino al giorno della dimissione al fine di identificare l'insorgenza di fibrillazione atriale e documentare il carico di fibrillazione atriale. Se si verifica fibrillazione atriale, sarà trattata in conformità con gli attuali standard di pratiche di cura.

Durata dello studio: 24 mesi Schema di randomizzazione: i pazienti verranno assegnati in modo 1 a 1 utilizzando il blocco del ganglio stellato rispetto all'iniezione di soluzione salina al momento dell'appuntamento pre-chirurgico.

PROCEDURE DI STUDIO

Pre-procedura:

• I pazienti saranno selezionati per lo studio
• Sarà ottenuto un consenso informato scritto
• I pazienti saranno randomizzati in modo 1 a 1 al blocco del ganglio stellato con lidocaina all'1% o iniezione salina Blocco del ganglio stellato Dopo che il paziente è stato posto in anestesia generale, verranno utilizzati ultrasuoni per identificare i punti di riferimento anatomici e prepararsi per il blocco del ganglio stellato. La pelle sarà preparata con cloraprep. Il sito di inserimento dell'ago si trova tra la trachea e la guaina carotidea. Il livello C6 è identificato a livello della cartilagine cricoidea. Viene quindi identificato il tubercolo di Chassaignac (il tubercolo anteriore del corpo vertebrale C6). Il posizionamento del trasduttore a ultrasuoni aiuta a ritrarre lateralmente la guaina carotidea e il muscolo sternocleidomastoideo. La pressione viene applicata con il trasduttore a ultrasuoni per ridurre la distanza tra la pelle e il tubercolo.

L'ago viene inserito verso il tubercolo di Chassaignac e, dopo il contatto, viene reindirizzato inferomedialmente verso il corpo di C6. L'ago viene quindi ritirato di 1-2 mm per portarlo fuori dal muscolo lungo del collo rimanendo all'interno della fascia prevertebrale. Dopo l'aspirazione negativa, possono essere iniettati 1-2 ml di anestetico locale e la diffusione può essere visualizzata con gli ultrasuoni. Una volta confermato che l'iniezione era subfasciale, si può somministrare il restante anestetico locale (10 ml in totale).

Il paziente verrà valutato per la sindrome di Horner (ptosi, miosi, anidrosi) e la temperatura cutanea verrà monitorata per identificare un aumento della temperatura cutanea superiore a 3°F. Se necessario, è possibile posizionare una medicazione asciutta sul sito di puntura.

Dopo l'intervento chirurgico i pazienti saranno monitorati nell'unità di terapia intensiva di cardiochirurgia secondo la pratica abituale. Tutti i pazienti saranno monitorati con telemetria cardiaca continua ospedaliera standard. I dati di telemetria saranno esaminati per identificare la fibrillazione atriale di nuova insorgenza e per documentare il carico di fibrillazione atriale.

PIANO STATISTICO E CONSIDERAZIONI

Stima della dimensione del campione:

La dimensione del campione per questo studio è di un totale di 80 soggetti (40 blocchi gangliari stellati e 40 controlli). La stima della dimensione del campione era basata sull'obiettivo di osservare una differenza assoluta del 50% nell'incidenza della fibrillazione atriale post-operatoria tra i due gruppi, portando a una statistica di Cohen di 1. Con un livello di significatività (α) = 0,05 e una potenza di 0,8, saranno richiesti almeno 31 soggetti in ciascun gruppo.

Metodi statistici:

I pazienti saranno studiati in base all'allocazione finale del trattamento. Il test esatto di Fisher o il test Chi-quadrato saranno utilizzati per le variabili categoriali, ei parametri continui saranno confrontati con il test t di Student non accoppiato a due code e il test F per l'analisi della varianza (ANOVA), secondo necessità.

RISCHI E BENEFICI Ci sono rischi con il blocco del ganglio stellato che includono, ma non sono limitati a, il rischio di infezione, lesioni alle strutture vascolari adiacenti (con conseguente formazione di ematomi), involontaria iniezione intravascolare o intratecale, anestesia del nervo laringeo ricorrente (può causare disfonia temporanea), anestesia del nervo frenico (può causare un temporaneo innalzamento dell'emidiaframma), pneumotorace, perforazione esofagea, chilotorace, bradicardia, ipotensione e blocco cardiaco. L'uso della guida ecografica in tempo reale può ridurre al minimo il rischio.

I vantaggi includono la possibile riduzione del rischio di fibrillazione atriale post-operatoria e altre aritmie cardiache.

SICUREZZA ED EVENTI AVVERSI

Sicurezza:

Le complicanze periprocedurali verranno registrate. Le complicazioni saranno esaminate in modo indipendente a metà dall'investigatore principale del sito. Se dovesse esserci una tendenza verso un aumento del rischio di complicanze, lo studio verrà interrotto.

Eventi avversi:

Come notato sopra, tutti gli eventi avversi associati al blocco del ganglio stellato saranno monitorati periproceduralmente e continuamente durante lo studio.

GESTIONE DEI DATI E CONSERVAZIONE DEI REGISTRI I dati saranno raccolti su carta dai coordinatori dello studio e trascritti in un database elettronico che sarà mantenuto presso le sedi del campus presso RUMC. I dati saranno gestiti dai PI e dai coordinatori dello studio. L'accesso ai dati sarà limitato ai ricercatori dello studio e ai coordinatori della ricerca solo durante il periodo di iscrizione allo studio.

Tutti gli identificatori specifici del paziente saranno tenuti separati dal database di ricerca primario. Il database di ricerca sarà organizzato in base a un identificatore univoco del paziente.

MONITORAGGIO, AUDIT E ISPEZIONE DELLO STUDIO Tutte le complicanze periprocedurali e gli eventi avversi saranno esaminati dagli investigatori a metà dello studio per garantire che non vi siano differenze significative nel tasso di eventi tra i gruppi di studio. In caso di differenze significative, o se dovesse esserci un tasso di eventi complessivo elevato fuori linea con la norma procedurale, lo studio verrà interrotto.

CONSIDERAZIONI ECONOMICHE Nessun compenso sarà riconosciuto ai soggetti.

CONSIDERAZIONI ETICHE Non sono identificate considerazioni etiche specifiche in relazione a questo studio.

CONFLITTO DI INTERESSI Nessuno.