Sternganglion zur Vorbeugung von Vorhofflimmern

HINTERGRUND UND BEGRÜNDUNG Postoperatives Vorhofflimmern (POAF) ist ein weithin bekanntes Problem nach Herzoperationen. Vorhofflimmern ist die häufigste Arrhythmie, die nach einer Herzoperation auftritt. Die berichtete Inzidenz nach Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) beträgt 15–40 %, 37–50 % nach Herzklappenoperation und bis zu 60 % nach CABG und Herzklappenoperation1–3. Die meisten POAF-Episoden treten am dritten Tag auf2. Postoperatives Vorhofflimmern ist mit einem erhöhten Risiko für einen postoperativen Schlaganfall (3,3 % gegenüber 1,4 %), einer längeren Krankenhausverweildauer (Aufenthalt auf der Intensivstation 5,7 gegenüber 3,4 Tagen, Bodenaufenthalt 10,9 gegenüber 7,5 Tagen), einer erhöhten Inzidenz ventrikulärer Arrhythmien (9,2 % gegenüber 4,0 % ), erhöhter Bedarf an permanenten Herzschrittmacherimplantaten (3,7 % gegenüber 1,6 %) und erhöhte Sterblichkeit3-5.

Es wurden mehrere Therapien vorgeschlagen, um POAF zu verhindern, um die Krankenhausaufenthaltsdauer und möglicherweise das Schlaganfall- und Todesrisiko zu verringern. Betablocker, Sotalol, Amiodaron, Vorhofstimulation und antioxidative Vitamine senken nachweislich das Risiko für POAF6-11. Betablocker sind die am häufigsten verwendeten Medikamente, die sich durch Sicherheit, Benutzerfreundlichkeit, Kosteneffizienz und Vertrautheit auszeichnen. Bei vielen Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen, ist aufgrund kardialer Grunderkrankungen (koronare Herzkrankheit, Kardiomyopathie etc.) ohnehin eine Dauertherapie mit Betablockern indiziert. Die anderen Interventionen sind zusätzlich zu den Betablockern mit erhöhten Nebenwirkungen und/oder unklarem Zusatznutzen verbunden12.

Die kardiale sympathische Innervation geht vom Ganglion stellatum aus. Die Sternganglien können vorübergehend durch perkutane Injektion eines Lokalanästhetikums (wie Lidocain, Bupivacain oder Ropivacain) betäubt werden. Dieses Verfahren kann unter Ultraschallkontrolle am Krankenbett durchgeführt werden. Stellater Ganglienblock (SGB) kann den sympathischen Output zum Herzen mit minimalem Systemeffekt reduzieren. Die postganglionären Fasern des Ganglion stellatum setzen nicht nur Norepinephrin (das Ziel von Betablockern) frei, sondern mehrere zusätzliche Neurotransmitter (einschließlich Neuropeptid Y und Galanin), die die adrenerge Signalübertragung modulieren13,14. SGB ​​bietet zusätzlich zu Betablockern und Antiarrhythmika (wie Amiodaron) einen zusätzlichen Nutzen für die Unterdrückung refraktärer ventrikulärer Tachykardien15. Die Wirkung von SGB auf die Unterdrückung von Arrhythmien kann bis zu mehreren Wochen anhalten, die längere Wirksamkeitsdauer im Verhältnis zur Halbwertszeit des Arzneimittels ist wahrscheinlich auf Veränderungen der Neurotransmission und der neuronalen Verarbeitung zurückzuführen.

Während SGB am häufigsten bei refraktären ventrikulären Arrhythmien angewendet wurde, gibt es auch antiarrhythmische Wirkungen im Vorhof. In einem Hundemodell führt die Sternganglion-Stimulation zu einer AF-Induktion und verschlechterten atrialen elektrischen Eigenschaften (verkürzte atriale effektive Refraktärzeit (ERP) und erhöhte Streuung des atrialen ERP). SGB ​​reduzierte die AF-Initiierung16. Dieser Effekt ist beim Menschen ähnlich; SGB ​​verlängert die atriale ERP, reduziert die atriale Induzierbarkeit und verkürzt bei Patienten mit induzierbarem AF die AF-Dauer17. Eine Studie zur Bewertung des präoperativen SGB zur Verringerung des Risikos von Radialarterienspasmen bei Verwendung der Radialarterie als koronare Bypassleitung ergab eine signifikant geringere Inzidenz von postoperativem Vorhofflimmern, Verwendung von inotropen Mitteln und ST-Streckensenkung bei denjenigen, die es erhielten SGB18. SGB ​​kann eine ähnliche oder komplementäre Wirkung wie eine Vagusnervenstimulation auf niedrigem Niveau haben, die nachweislich die POAF bei Herzchirurgiepatienten reduziert19.

B. ZIELE

Hypothese:

Eine präoperative Blockade des Ganglion stellatum reduziert zusätzlich zur Betablockade das postoperative Vorhofflimmern bei Patienten mit Herzchirurgie.

Spezifische Ziele:

Primärer Endpunkt: Auftreten von neu aufgetretenem Vorhofflimmern nach CABG-Operation.

STUDIENDESIGN

a. Studiendesign: Einfach verblindete placebokontrollierte Studie. Die Patienten werden zum Zeitpunkt ihres präoperativen chirurgischen Besuchs randomisiert entweder auf Sternganglienblock mit 1% Lidocain oder 0,25% Bupivacain versus Kochsalzinjektion. Die Patienten bleiben bezüglich ihrer Behandlungszuteilung verblindet. Bei beiden Behandlungsoptionen werden chirurgische Standardverfahren und -techniken verwendet. Die Unterscheidung erfolgt lediglich in der Zuordnung zwischen Sternganglienblock versus Kochsalzinjektion. Ein Crossover ist nicht zu erwarten.

Der chirurgische Eingriff erfolgt gemäß der routinemäßigen chirurgischen Praxis in Übereinstimmung mit dem Behandlungsstandard.

Nach der Operation werden alle Patienten mit Standard-Herztelemetriemonitoren gemäß dem aktuellen Behandlungsstandard überwacht. Der Herzrhythmus wird bis zum Tag der Entlassung überprüft, um das Auftreten von Vorhofflimmern zu erkennen und die Belastung durch Vorhofflimmern zu dokumentieren. Wenn Vorhofflimmern auftritt, wird es gemäß den aktuellen Behandlungsstandards behandelt.

Dauer der Studie: 24 Monate Randomisierungsschema: Die Patienten werden 1 zu 1 zugeteilt, wobei zum Zeitpunkt ihres präoperativen Termins eine stellare Ganglienblockade versus Kochsalzinjektion verwendet wird.

STUDIENVERFAHREN

Vorverfahren:

• Die Patienten werden für die Studie untersucht
• Es wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt
• Die Patienten werden im Verhältnis 1 zu 1 randomisiert entweder einem Sternganglienblock mit 1 % Lidocain oder einer Kochsalzinjektion zugewiesen. Die Haut wird mit Chloraprep vorbereitet. Die Einstichstelle der Nadel befindet sich zwischen Luftröhre und Karotisscheide. Die C6-Ebene wird auf der Ebene des Ringknorpels identifiziert. Anschließend wird der Chassaignac-Tuberkel (der vordere Tuberkel des C6-Wirbelkörpers) identifiziert. Die Platzierung des Ultraschallwandlers hilft, die Karotisscheide und den M. sternocleidomastoideus seitlich zurückzuziehen. Mit dem Ultraschallkopf wird Druck ausgeübt, um den Abstand zwischen Haut und Tuberkel zu verringern.

Die Nadel wird in Richtung des Chassaignac-Tuberkels eingeführt und nach dem Kontakt inferomedial zum Körper von C6 umgelenkt. Die Nadel wird dann 1–2 mm zurückgezogen, um sie aus dem Musculus longus colli herauszuführen, während sie noch innerhalb der prävertebralen Faszie bleibt. Nach negativer Aspiration können 1-2 ml Lokalanästhetikum injiziert und die Ausbreitung mit Ultraschall sichtbar gemacht werden. Sobald bestätigt ist, dass die Injektion subfaszial erfolgte, kann das restliche Lokalanästhetikum verabreicht werden (insgesamt 10 ml).

Der Patient wird auf das Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis, Anhidrose) untersucht und die Hauttemperatur wird überwacht, um einen Anstieg der Hauttemperatur um mehr als 3 °F festzustellen. Bei Bedarf kann ein trockener Verband über die Punktionsstelle gelegt werden.

Nach der Operation werden die Patienten auf der herzchirurgischen Intensivstation wie üblich überwacht. Alle Patienten werden mit standardmäßiger kontinuierlicher Herztelemetrie im Krankenhaus überwacht. Telemetriedaten werden überprüft, um neu auftretendes Vorhofflimmern zu identifizieren und die Belastung durch Vorhofflimmern zu dokumentieren.

STATISTISCHER PLAN UND ÜBERLEGUNGEN

Schätzung der Stichprobengröße:

Die Stichprobengröße für diese Studie beträgt insgesamt 80 Probanden (40 Sternganglienblock und 40 Kontrollen). Die Schätzung der Stichprobengröße basierte auf dem Ziel, einen absoluten Unterschied von 50 % in der Inzidenz von postoperativem Vorhofflimmern zwischen den beiden Gruppen zu beobachten, was zu einer Cohen's d-Statistik von 1 führte. Bei einem Signifikanzniveau (α) = 0,05 und einer Power von 0,8 werden mindestens 31 Probanden in jeder Gruppe benötigt.

Statistische Methoden:

Die Patienten werden auf der Grundlage der endgültigen Behandlungszuteilung untersucht. Der exakte Fisher- oder der Chi-Quadrat-Test wird für kategoriale Variablen verwendet, und kontinuierliche Parameter werden je nach Bedarf mit dem zweiseitigen ungepaarten Student-t-Test und dem F-Test zur Varianzanalyse (ANOVA) verglichen.

RISIKEN UND NUTZEN Der Ganglienblock stellatum ist mit Risiken verbunden, zu denen unter anderem das Risiko einer Infektion, eine Verletzung benachbarter Gefäßstrukturen (mit der Folge einer Hämatombildung), eine versehentliche intravaskuläre oder intrathekale Injektion, eine Anästhesie des N. recurrens (can vorübergehende Heiserkeit hervorrufen), Anästhesie des N. phrenicus (kann zu vorübergehend erhöhtem Hemidiaphragma führen), Pneumothorax, Ösophagusperforation, Chylothorax, Bradykardie, Hypotonie und Herzblock. Die Verwendung von Echtzeit-Ultraschallführung kann das Risiko minimieren.

Zu den Vorteilen gehört die mögliche Verringerung des Risikos von postoperativem Vorhofflimmern und anderen Herzrhythmusstörungen.

SICHERHEIT UND UNERWÜNSCHTE EREIGNISSE

Sicherheit:

Periprozedurale Komplikationen werden protokolliert. Komplikationen werden in der Mitte vom Hauptprüfer des Standorts unabhängig überprüft. Bei tendenziell erhöhtem Komplikationsrisiko wird die Studie abgebrochen.

Nebenwirkungen:

Wie oben erwähnt, werden alle unerwünschten Ereignisse im Zusammenhang mit der Sternganglienblockade periprozedural und kontinuierlich während der Studie überwacht.

DATENBEHANDLUNG UND AUFZEICHNUNGSFÜHRUNG Die Daten werden von den Studienkoordinatoren auf Papier gesammelt und in eine elektronische Datenbank übertragen, die auf dem Campus des RUMC unterhalten wird. Die Daten werden von den PIs und Studienkoordinatoren verwaltet. Der Zugriff auf die Daten ist nur während der Einschreibungsfrist für die Studie auf Prüfärzte und Forschungskoordinatoren beschränkt.

Alle patientenspezifischen Kennungen werden getrennt von der primären Forschungsdatenbank aufbewahrt. Die Forschungsdatenbank wird nach einer eindeutigen Patientenkennung organisiert.

STUDIENÜBERWACHUNG, AUDITIERUNG UND INSPEKTION Alle periprozeduralen Komplikationen und unerwünschten Ereignisse werden von den Prüfärzten in der Mitte der Studie überprüft, um sicherzustellen, dass es keinen signifikanten Unterschied in der Ereignisrate zwischen den Studiengruppen gibt. Bei signifikanten Abweichungen oder einer hohen Gesamtereignisrate außerhalb der Verfahrensnorm wird die Studie abgebrochen.

FINANZIELLE ÜBERLEGUNGEN Den Probanden wird keine Vergütung gewährt.

ETHISCHE ÜBERLEGUNGEN In Bezug auf diese Studie werden keine spezifischen ethischen Überlegungen angestellt.

INTERESSENKONFLIKT Keine.