心房細動を予防する星状神経節

背景と理論的根拠 術後心房細動 (POAF) は、心臓手術後に広く認識されている問題です。 心房細動は、心臓手術後に発生する最も一般的な不整脈です。 冠動脈バイパス移植 (CABG) 後の報告された発生率は 15 ～ 40%、弁手術後は 37 ～ 50%、CABG および弁手術後は最大 60% です1-3。 ほとんどの POAF エピソードは 3 日目までに発生します 2。 術後の心房細動は、術後の脳卒中のリスクの増加 (3.3% 対 1.4%)、入院期間の増加 (ICU 滞在 5.7 日対 3.4 日、床滞在 10.9 日対 7.5 日)、心室性不整脈の発生率の増加 (9.2% 対 4.0%) と関連しています。 )、永久ペースメーカー植込みの必要性の増加 (3.7% 対 1.6%)、および死亡率の増加 3-5。

入院期間を短縮し、脳卒中や死亡のリスクを減らすために、POAF を予防する複数の治療法が提案されています。 ベータ遮断薬、ソタロール、アミオダロン、心房ペーシング、および抗酸化ビタミンはすべて、POAF6-11 のリスクを低下させることが示されています。 ベータ遮断薬は、安全性、使いやすさ、費用対効果、親しみやすさから、最も頻繁に使用される医薬品です。 基礎となる心臓病（冠動脈疾患、心筋症など）が原因で心臓手術を受ける多くの患者では、長期のベータ遮断薬療法が適応となります。 他の介入は、ベータ遮断薬に加えて、副作用の増加および/または不明確な付加的利益に関連しています 12。

心臓の交感神経支配は、星状神経節から発生します。 星状神経節は、局所麻酔薬 (リドカイン、ブピバカイン、またはロピバカインなど) の経皮注射によって一時的に麻酔することができます。 この手順は、ベッドサイドで超音波ガイドを使用して行うことができます。 星状神経節ブロック (SGB) は、最小限のシステム効果で心臓への交感神経の出力を減らすことができます。 星状神経節からの神経節後線維は、ノルエピネフリン (ベータ遮断薬の標的) だけでなく、アドレナリン作動性シグナル伝達を調節するいくつかの追加の神経伝達物質 (神経ペプチド Y およびガラニンを含む) を放出します 13,14。 SGB は、ベータ遮断薬と抗不整脈薬 (アミオダロンなど) の両方に加えて、難治性心室頻拍の抑制に追加の利点を提供します 15。 不整脈抑制に対する SGB の効果は数週間続く可能性があり、薬物の半減期に比べて有効期間が長いのは、神経伝達と神経処理の変化による可能性があります。

SGB は難治性心室性不整脈に最も広く適用されていますが、心房にも抗不整脈効果があります。 犬のモデル星状神経節刺激施設 AF 誘導と心房の電気特性の悪化 (心房有効不応期 (ERP) の短縮と心房 ERP の分散の増加)。 SGB は AF 開始を減少させました16。 この効果は人間でも同様です。 SGB は心房 ERP を延長し、心房誘導性を低下させ、誘導性 AF を有する患者では、AF 持続時間を短縮します17。 橈骨動脈を冠状動脈バイパス導管として使用した場合に、橈骨動脈痙攣のリスクを軽減する術前 SGB を評価したある研究では、術後の心房細動、強心薬の使用、ST セグメントの低下の発生率が有意に低いことがわかりました。 SGB18. SGB は、低レベルの迷走神経刺激と同様または補完的な効果がある可能性があり、心臓手術患者の POAF を減少させることが示されています 19。

B. 目的

仮説：

手術前の星状神経節ブロックは、ベータ遮断に加えて、心臓手術患者の術後の心房細動を軽減します。

具体的な目的:

一次エンドポイント: CABG 手術後の新たな心房細動の発生率 二次エンドポイント: 心房細動負荷 (心房細動に費やされた時間)、不整脈の発生率、星状ブロックによる悪影響の発生率。

研究デザイン

a.試験デザイン：単盲検プラセボ対照試験。 患者は、術前の外科的訪問時に、1％リドカインまたは0.25％ブピバカイン対生理食塩水注射による星状神経節ブロックのいずれかに無作為に割り付けられます。 患者は、治療の割り当てについて盲検のままになります。 どちらの治療オプションも、標準的な外科的アプローチと技術​​を使用します。 違いは、星状神経節ブロックと生理食塩水注射への割り当てのみです。 クロスオーバーは発生しないと予想されます。

外科的処置は、標準的なケアに従って、日常的な外科的実践に従って行われます。

手術後、すべての患者は、現在の標準治療に従って、標準的な心臓テレメトリー モニターで監視されます。 心房細動の発生を特定し、心房細動の負担を文書化するために、退院日までに心調律を確認します。 心房細動が発生した場合は、現在の標準治療に従って治療されます。

研究期間: 24 ヶ月 無作為化スキーム: 患者は、手術前の予約時に神経節ブロックと生理食塩水注射を星状化するために 1 対 1 の方法で割り当てられます。

研究手順

前手順:

• 患者は研究のためにスクリーニングされます
• 書面によるインフォームドコンセントが得られます
• 患者は、1％リドカインによる星状神経節ブロックまたは生理食塩水注射のいずれかに1対1で無作為化されます 星状神経節ブロック 患者が全身麻酔下に置かれた後、超音波を利用して解剖学的ランドマークを特定し、星状神経節ブロックの準備をします 皮膚はクロラプレップで準備されます。 針の挿入部位は、気管と頸動脈鞘の間にあります。 C6 レベルは、輪状軟骨のレベルで識別されます。 その後、シャセニャック結節 (C6 椎体の前結節) が識別されます。 超音波トランスデューサーの配置は、頸動脈鞘と胸鎖乳突筋を横方向に収縮させるのに役立ちます。 超音波トランスデューサで圧力を加えて、皮膚と結節の間の距離を縮めます。

針はシャセニャック結節に向かって挿入され、接触後、C6の体に向かって下内側にリダイレクトされます。 次に、針を 1 ～ 2 mm 引き抜いて、椎間筋膜内にとどまりながら、コリ長筋から針を取り出します。 負の吸引後、1 ～ 2 mL の局所麻酔薬を注入し、超音波で広がりを視覚化できます。 注入が筋膜下であることを確認したら、残りの局所麻酔薬を投与できます (合計 10 mL)。

患者は、ホルネル症候群（眼瞼下垂、縮瞳、無汗症）について評価され、皮膚温度が3°Fを超える皮膚温度の上昇を特定するために監視されます。 必要に応じて、乾いた包帯を穿刺部位の上に置くことができます。

手術後、患者は通常の診療に従って心臓手術集中治療室で監視されます。 すべての患者は、標準的な病院の連続心臓テレメトリーで監視されます。 遠隔測定データは、新たな心房細動の発症を特定し、心房細動の負荷を文書化するためにレビューされます。

統計計画と考慮事項

サンプルサイズの見積もり:

この研究のサンプル サイズは、合計 80 人の被験者です (40 人の星状神経節ブロックと 40 人のコントロール)。 サンプルサイズの推定値は、2 つのグループ間で術後の心房細動の発生率に 50% の絶対差を観察するという目標に基づいており、Cohen の d 統計量は 1 になります。 有意水準 (α) = 0.05 および検出力 0.8 では、各グループに少なくとも 31 人の被験者が必要になります。

統計的方法:

患者は、最終的な治療の割り当てに基づいて研究されます。 フィッシャーの正確確率検定またはカイ 2 乗検定がカテゴリ変数に使用され、必要に応じて、両側の対応のないスチューデントの t 検定と分散分析 (ANOVA) の F 検定によって連続パラメーターが比較されます。

リスクと利点 星状神経節ブロックには、感染のリスク、隣接する血管構造の損傷 (結果として血腫が形成される)、不注意による血管内または髄腔内注射、反回神経の麻酔 (可能性がある) などのリスクがありますが、これらに限定されません。一時的な嗄声を引き起こす）、横隔神経の麻酔（一時的な片側横隔膜の上昇を引き起こす可能性があります）、気胸、食道穿孔、乳び胸、徐脈、低血圧、および心ブロック。 リアルタイムの超音波ガイダンスを使用すると、リスクを最小限に抑えることができます。

利点には、術後の心房細動やその他の心不整脈のリスクを軽減できる可能性が含まれます。

安全性と有害事象

安全性：

周術期の合併症が記録されます。 合併症は、サイトの主治医によって中間点で個別にレビューされます。 合併症のリスクが増加する傾向がある場合、研究は中止されます。

有害事象:

上記のように、星状神経節ブロックに関連するすべての有害事象は、研究を通じて周術期および継続的に監視されます。

データの取り扱いと記録管理 データは研究コーディネーターによって紙に収集され、電子データベースに転写され、RUMC のキャンパス内に保管されます。 データは主任研究者と研究コーディネーターによって管理されます。 データへのアクセスは、研究登録期間中のみ研究研究者および研究コーディネーターに限定されます。

すべての患者固有の識別子は、主要な研究データベースとは別に保管されます。 研究データベースは、一意の患者識別子によって編成されます。

研究の監視、監査、および検査 すべての周術期の合併症および有害事象は、研究グループ間でイベント発生率に有意差がないことを確認するために、研究の中間点で研究者によってレビューされます。 有意な差がある場合、または全体的なイベント率が手順の基準と一致しない場合、研究は中止されます。

経済的考慮事項 被験者に報酬は提供されません。

倫理的考慮事項 この研究に関して、特定の倫理的考慮事項は確認されていません。

利益相反 なし。