Stellate Ganglion k prevenci fibrilace síní

POZADÍ A ODŮVODNĚNÍ Pooperační fibrilace síní (POAF) je široce uznávaným problémem po operaci srdce. Fibrilace síní je nejčastější arytmií, která se vyskytuje po operaci srdce. Hlášená incidence po bypassu koronární artérie (CABG) je 15–40 %, 37–50 % po operaci chlopně a až 60 % po CABG a operaci chlopně1-3. Většina epizod POAF se vyskytuje do třetího dne2. Pooperační FS je spojena se zvýšeným rizikem pooperační cévní mozkové příhody (3,3 % oproti 1,4 %), delší dobou hospitalizace (pobyt na JIP 5,7 oproti 3,4 dne, pobyt na patře 10,9 oproti 7,5 dne), zvýšeným výskytem komorových arytmií (9,2 % oproti 4,0 % ), zvýšená potřeba implantace permanentního kardiostimulátoru (3,7 % oproti 1,6 %) a zvýšená mortalita3-5.

K prevenci POAF bylo navrženo několik terapií, aby se zkrátila doba hospitalizace a možná i riziko mrtvice a úmrtí. Ukázalo se, že betablokátory, sotalol, amiodaron, síňová stimulace a antioxidační vitamíny snižují riziko POAF6-11. Beta-blokátory jsou nejčastěji používané léky, které se vyznačují bezpečností, snadným používáním, nákladovou efektivitou a známostí. Dlouhodobá léčba betablokátory je indikována u mnoha pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon kvůli základním srdečním onemocněním (onemocnění koronárních tepen, kardiomyopatie atd.). Ostatní intervence jsou spojeny se zvýšenými nežádoucími účinky a/nebo nejasným přidaným přínosem kromě betablokátorů12.

Srdeční sympatická inervace vzniká z hvězdicového ganglia. Hvězdicová ganglia mohou být dočasně anestetizována perkutánní injekcí lokálního anestetika (jako je lidokain, bupivakain nebo ropivakain). Tento postup lze provést u lůžka pod ultrazvukovým vedením. Blokáda hvězdicových ganglií (SGB) může snížit sympatický výdej do srdce s minimálním systémovým efektem. Postgangliová vlákna z hvězdicového ganglia uvolňují nejen norepinefrin (cíl beta blokátorů), ale několik dalších neurotransmiterů (včetně neuropeptidu Y a galaninu), které modulují adrenergní signalizaci13,14. SGB ​​poskytuje kromě betablokátorů a antiarytmik (jako je amiodaron) další přínos pro potlačení refrakterní komorové tachykardie15. Účinek SGB na potlačení arytmie může trvat až několik týdnů, delší trvání účinnosti vzhledem k poločasu rozpadu léčiva je pravděpodobně způsobeno změnami v neurotransmisi a nervovém zpracování.

Zatímco SGB se nejvíce používá u refrakterních komorových arytmií, existují antiarytmické účinky také v síních. Na psím modelu stimulace ganglií hvězdic umožňuje indukci AF a zhoršené elektrické vlastnosti síní (zkrácená síňová efektivní refrakterní perioda (ERP) a zvýšený rozptyl síňového ERP). SGB ​​snížilo iniciaci AF16. Tento účinek je podobný u lidí; SGB ​​prodlužuje síňové ERP, snižuje indukovatelnost síní a u pacientů s indukovatelnou AF zkracuje dobu AF17. Jedna studie hodnotící předoperační SGB ke snížení rizika spasmu radiální tepny, když byla radiální tepna použita jako koronární bypass konduit, zjistila významně nižší výskyt pooperační fibrilace síní, užívání inotropních látek a deprese segmentu ST u těch, kteří dostali SGB18. SGB ​​může mít podobný nebo doplňkový účinek jako nízkoúrovňová stimulace vagového nervu, u které bylo prokázáno, že snižuje POAF u pacientů po kardiochirurgické operaci19.

B. CÍLE

Hypotéza:

Předoperační blokáda hvězdicových ganglií kromě beta blokády sníží pooperační fibrilaci síní u kardiochirurgických pacientů.

Konkrétní cíle:

Primární cílový bod: Výskyt nově vzniklé fibrilace síní po operaci CABG Sekundární cílové body: zátěž fibrilací síní (doba strávená fibrilací síní), výskyt jakékoli arytmie, výskyt jakýchkoli nežádoucích účinků stelátového bloku.

STUDOVAT DESIGN

A. Design studie: Jednoduše zaslepená placebem kontrolovaná studie. Pacienti budou randomizováni v době jejich předoperační chirurgické návštěvy buď na blokádu hvězdicových ganglií s 1% lidokainem nebo 0,25% bupivakainem proti injekci fyziologického roztoku. Pacienti zůstanou zaslepeni, pokud jde o přidělení léčby. Obě možnosti léčby budou využívat standardní chirurgický přístup a techniky. Rozdíl je pouze v přiřazení k blokádu hvězdicových ganglií oproti injekci fyziologického roztoku. Nepředpokládá se, že by došlo ke zkřížení.

Operační výkon bude v rámci běžné chirurgické praxe v souladu se standardem péče.

Po operaci budou všichni pacienti sledováni standardními srdečními telemetrickými monitory v souladu se současným standardem péče. Srdeční rytmus bude kontrolován až do dne propuštění, aby se identifikoval výskyt fibrilace síní a dokumentovala zátěž fibrilací síní. Pokud dojde k fibrilaci síní, bude léčena v souladu se současnými standardními postupy péče.

Trvání studie: 24 měsíců Randomizační schéma: pacienti budou rozděleni způsobem 1 ku 1 s použitím ke stellaci gangliového bloku versus injekce fyziologického roztoku v době jejich předchirurgického jmenování.

STUDIJNÍ POSTUPY

Předběžný postup:

• Pacienti budou pro studii podrobeni screeningu
• Bude získán písemný informovaný souhlas
• Pacienti budou randomizováni způsobem 1 ku 1 buď do hvězdicového gangliového bloku s 1% lidokainem nebo injekcí fyziologického roztoku Blokáda hvězdicových ganglií Poté, co je pacient uveden do celkové anestezie, bude ultrazvuk použit k identifikaci anatomických orientačních bodů a přípravě na blokádu hvězdicových ganglií. Kůže bude připravena chloraprepem. Místo vpichu jehly se nachází mezi průdušnicí a karotidovým pouzdrem. Úroveň C6 je identifikována na úrovni kricoidní chrupavky. Poté je identifikován Chassaignac tubercle (přední tuberculum obratlového těla C6). Umístění ultrazvukového měniče pomáhá zatáhnout karotické pouzdro a sternocleidomastoideus laterálně. S ultrazvukovým snímačem se aplikuje tlak, aby se zmenšila vzdálenost mezi kůží a tuberkulem.

Jehla je zavedena směrem k tuberkulu Chassaignac a po kontaktu je přesměrována inferomediálně směrem k tělu C6. Jehla se poté vytáhne o 1-2 mm, aby se vytáhla z m. longus colli a přitom zůstala v prevertebrální fascii. Po negativní aspiraci lze aplikovat 1-2 ml lokálního anestetika a šíření lze vizualizovat ultrazvukem. Jakmile se potvrdí, že injekce byla subfasciální, lze podat zbývající lokální anestetikum (celkem 10 ml).

Pacient bude vyšetřen na Hornerův syndrom (ptóza, mióza, anhidróza) a bude monitorována teplota kůže, aby se zjistilo zvýšení teploty kůže o více než 3 °F. V případě potřeby lze na místo vpichu umístit suchý obvaz.

Po operaci budou pacienti sledováni na kardiochirurgické jednotce intenzivní péče dle obvyklé praxe. Všichni pacienti budou sledováni standardní nemocniční kontinuální srdeční telemetrií. Telemetrická data budou revidována, aby bylo možné identifikovat nový nástup fibrilace síní a dokumentovat zátěž fibrilací síní.

STATISTICKÝ PLÁN A ÚVAHY

Odhad velikosti vzorku:

Velikost vzorku pro tuto studii je celkem 80 subjektů (40 hvězdicových gangliových bloků a 40 kontrolních). Odhad velikosti vzorku byl založen na cíli pozorovat absolutní 50% rozdíl ve výskytu pooperační fibrilace síní mezi těmito dvěma skupinami, což vedlo k Cohenově statistice d 1. Při hladině významnosti (α) = 0,05 a síle 0,8 bude v každé skupině vyžadováno alespoň 31 subjektů.

Statistické metody:

Pacienti budou studováni na základě konečného přidělení léčby. Pro kategorické proměnné bude použit Fisherův exaktní nebo Chí-kvadrát test a spojité parametry budou podle potřeby porovnány dvoustranným nepárovým Studentovým t testem a F testem pro analýzu rozptylu (ANOVA).

RIZIKA A VÝHODY S blokádou hvězdicových ganglií jsou spojena rizika, která zahrnují mimo jiné riziko infekce, poranění přilehlých cévních struktur (vedoucí k tvorbě hematomu), neúmyslnou intravaskulární nebo intratekální injekci, anestezii recidivujícího laryngeálního nervu (může způsobit dočasný chrapot), anestezii bráničního nervu (může vést k dočasnému zvýšení hemidiafragmy), pneumotorax, perforaci jícnu, chylothorax, bradykardii, hypotenzi a srdeční blok. Použití ultrazvukového navádění v reálném čase může minimalizovat riziko.

Mezi výhody patří možné snížení rizika pooperační fibrilace síní a dalších srdečních arytmií.

BEZPEČNOST A NEŽÁDOUCÍ UDÁLOSTI

Bezpečnost:

Periprocedurální komplikace budou zaznamenány. Komplikace budou nezávisle posouzeny v polovině primárním výzkumným pracovníkem lokality. Pokud by se objevil trend ke zvýšenému riziku komplikací, studie bude zastavena.

Nežádoucí události:

Jak bylo uvedeno výše, všechny nežádoucí příhody spojené s blokádou hvězdicových ganglií budou monitorovány periprocedurálně a kontinuálně během studie.

ZPRACOVÁNÍ DAT A VEDENÍ ZÁZNAMŮ Data budou shromažďována na papíře studijními koordinátory a přepsána do elektronické databáze, která bude udržována na místech kampusu v RUMC. Údaje budou spravovat hlavní výzkumní pracovníci a koordinátoři studií. Přístup k datům bude omezen na výzkumné pracovníky a koordinátory výzkumu pouze během období zápisu do studie.

Všechny specifické identifikátory pacientů budou uchovávány odděleně od primární výzkumné databáze. Výzkumná databáze bude organizována podle jedinečného identifikátoru pacienta.

MONITOROVÁNÍ STUDIE, AUDIT A KONTROLA Všechny periprocedurální komplikace a nežádoucí příhody budou vyšetřovateli přezkoumány v polovině studie, aby se zajistilo, že mezi studijními skupinami není žádný významný rozdíl v četnosti příhod. Pokud by se vyskytly významné rozdíly nebo pokud by vysoká celková četnost událostí neodpovídala procedurální normě, studie bude zastavena.

FINANČNÍ OPATŘENÍ Subjektům nebude poskytnuta žádná odměna.

ETICKÉ ÚVAHY V souvislosti s touto studií nebyly identifikovány žádné specifické etické úvahy.

STŘET ZÁJMŮ Žádný.