Op vloeibare biopsie gebaseerde NGS bij nieuw gediagnosticeerde NSCLC (iNUDGE)

Aan het University of Pennsylvania Health System (UPHS) werd een op gedragseconomie (BE) gebaseerde "nudge"-strategie getest om de klinische praktijk van artsen te begeleiden bij het gelijktijdig gebruik van op plasma en weefsel gebaseerde next generation sequencing (NGS)-testen op dat moment van de initiële diagnose voor patiënten met nieuw gediagnosticeerde gemetastaseerde niet-squameuze (mNSq) niet-kleincellige longkanker (NSCLC). Deze bevindingen hebben aangetoond dat op gedrag gebaseerde nudges op basis van elektronische medische dossiers (EPD) haalbaar zijn en diagnostisch testen op basis van richtlijnen kunnen bevorderen, zowel op gemeenschaps- als op academische locaties. Het overkoepelende doel van deze huidige studie is om de toepassing van deze BE-geïnformeerde nudge-benadering, die is geoperationaliseerd binnen Epic, het EPD dat wordt gebruikt bij UPHS, uit te breiden naar zes satellietziekenhuizen.

Onze centrale hypothese is dat deze aanpak de acceptatie van uitgebreide moleculaire tests drastisch zal vergroten en de levering van moleculair geïnformeerde 1L-therapie bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde mNSq NSCLC zal verbeteren.

Moleculaire tests worden gedefinieerd als i) uitgebreid: EGFR-, ALK-, BRAF-, ROS1-, MET-, RET- en NTRK-testen, ii) onvolledig: <6 geteste genen en iii) geen tests uitgevoerd. Klinisch bruikbare mutaties zullen worden gedefinieerd als een wijziging in een van de zeven genen op de uitgebreide genenlijst met een door de FDA goedgekeurde gerichte therapie in de 1L-setting, plus KRAS G12C-, EGFR exon 20-insertie en ErbB2-mutaties. Moleculair geïnformeerde eerstelijnstherapie wordt gedefinieerd als therapie die wordt geïnformeerd door resultaten van NGS, verkregen door plasma, weefsel of beide.

Interventie

Er zal een EHR-gebaseerde nudge-interventie worden geïmplementeerd die standaard plaatsing van een op plasma gebaseerde moleculaire genotyperingsvolgorde mogelijk maakt op het moment van het eerste nieuwe patiëntbezoek. Vervolgens worden de resultaten die worden gedetecteerd op de standaard plasma-NGS-bestelling doorgegeven aan zorgverleners in de vorm van een elektronische kennisgeving ter ondersteuning van klinische beslissingen.

Als onderdeel van de stroomafwaartse EHR-gebaseerde nudge-interventieworkflow, zal een elektronisch klinisch beslissingsondersteunend (e-CDS)-systeem voor veranderingen die worden gedetecteerd bij plasmagenotypering worden gecreëerd en in het EHR worden geïmplementeerd als een "Onderzoek (niet-betaalbaar) Encounter" om te waarschuwen het zorgteam dat voor de patiënt zorgt. Dit ondersteuningsprogramma zal worden opgezet om clinici op de hoogte te stellen van targetbare mutaties, evenals de afwezigheid van mutaties die worden gedetecteerd bij plasmatests, als een middel om de tijdige levering van moleculair geïnformeerde therapie te verbeteren.

Ontwerp ontwerpen

Doelstelling 1: Test in een gerandomiseerd onderzoek met getrapte wigclusters bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde mNSq NSCLC de effectiviteit van een op gedragseconomie (BE) geïnformeerde EHR-nudge-interventie om de tijdige ontvangst van uitgebreide moleculaire testresultaten vóór 1L-therapie te vergroten door integratie van gelijktijdige weefsel- en plasma moleculair testen.

Het ontwerp van deze proef omvat 3 clusters, die 6 gemeenschapsziekenhuizen vertegenwoordigen. Er zal een eerste periode zijn waarin geen clusters worden blootgesteld aan de interventie. Vervolgens wordt met regelmatige tussenpozen (de "stappen") één cluster (of een groep van clusters) gerandomiseerd om van de controle naar de te evalueren interventie over te gaan. Dit proces gaat door totdat alle clusters zijn overgestoken om aan de interventie te worden blootgesteld. Aan het einde van het onderzoek zal er een periode zijn waarin alle clusters worden blootgesteld. Het verzamelen van gegevens zal tijdens het onderzoek worden voortgezet, zodat elk cluster waarnemingen zal bijdragen onder zowel controle- als interventie-observatieperioden. Ter vergelijking zullen van alle onderzoekslocaties twee jaar basisgegevens worden verkregen.

Doelstelling 2: Evalueer contextuele mechanismen die bijdragen aan de acceptatie, het bereik en de effectiviteit van EPD-nudge-interventies met een lens voor gezondheidsgelijkheid.

Met behulp van rigoureuze benaderingen die succesvol zijn gebleken in ons eerdere werk, zullen de onderzoekers 10-15 patiënt- en clinicusdeelnemers van elke locatie rekruteren (naar schatting 40-60 deelnemers in totaal) om semi-gestructureerde interviews af te ronden na de actieve proefperiode. Het doel van deze doelstelling is om contextuele mechanismen te begrijpen (bijv. Patiënt, clinicus, kliniek, structurele factoren) die de acceptatie, het bereik en de effectiviteit van elke interventie vormgeven en identificeren hoe de respons kan verschillen per ras en etniciteit, sociaaleconomische status en andere belangrijke sociale determinanten van gezondheid. Deze gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van kwalitatieve vergelijkende analyse, een benadering met gemengde methoden die zeer geschikt is om mechanismen te identificeren in pragmatische onderzoeken met kleinere steekproeven.