NGS basato su biopsia liquida in NSCLC di nuova diagnosi (iNUDGE)

Presso il sistema sanitario dell'Università della Pennsylvania (UPHS), è stata sperimentata una strategia di "spinta" basata sull'economia comportamentale (BE) per guidare la pratica clinica dei medici a includere l'uso simultaneo di test di sequenziamento di nuova generazione (NGS) basati su plasma e tessuti all'epoca della diagnosi iniziale per i pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) metastatico non squamoso (mNSq) di nuova diagnosi. Questi risultati hanno dimostrato che i nudge comportamentali basati sulle cartelle cliniche elettroniche (EHR) sono fattibili e possono promuovere test diagnostici concordanti con le linee guida sia presso la comunità che presso i siti accademici. L'obiettivo generale di questo studio in corso è espandere l'applicazione di questo approccio di spinta informata BE, che è stato reso operativo all'interno di Epic, l'EHR utilizzato presso UPHS, a sei ospedali satellite.

La nostra ipotesi centrale è che questo approccio aumenterà notevolmente l'adozione di test molecolari completi e migliorerà la somministrazione della terapia 1L informata molecolarmente in pazienti con NSCLC mNSq di nuova diagnosi.

I test molecolari saranno definiti come i) completi: test EGFR, ALK, BRAF, ROS1, MET, RET e NTRK, ii) incompleti: <6 geni testati e iii) nessun test eseguito. Le mutazioni clinicamente attuabili saranno definite come un'alterazione in uno dei sette geni nell'elenco completo dei geni con una terapia mirata approvata dalla FDA nell'impostazione 1L, più KRAS G12C, inserzione dell'esone 20 di EGFR e mutazioni ErbB2. La terapia di prima linea con informazioni molecolari sarà definita come quella che è informata dai risultati di NGS, ottenuti da plasma, tessuto o entrambi.

Intervento

Verrà implementato un intervento di nudge basato su EHR che consente il posizionamento predefinito di un ordine di genotipizzazione molecolare basato sul plasma al momento della prima visita del nuovo paziente. Successivamente, i risultati rilevati sull'ordine predefinito di NGS plasmatico verranno trasmessi ai fornitori sotto forma di una notifica elettronica di supporto alle decisioni cliniche.

Nell'ambito del flusso di lavoro di intervento nudge basato sull'EHR a valle, verrà creato e implementato nell'EHR un sistema elettronico di supporto alle decisioni cliniche (e-CDS) per le alterazioni rilevate sulla genotipizzazione del plasma come "Incontro di ricerca (non addebitabile)" per allertare il team del fornitore che si prende cura del paziente. Questo programma di supporto sarà creato per notificare ai medici le mutazioni mirabili, nonché l'assenza di mutazioni rilevate sui test del plasma come mezzo per migliorare la consegna tempestiva della terapia informata a livello molecolare.

Progettazione dello studio

Obiettivo 1: In uno studio randomizzato a grappolo a cuneo graduale su pazienti con NSCLC mNSq di nuova diagnosi, testare l'efficacia di un intervento di spinta EHR basato sull'economia comportamentale (BE) per aumentare la ricezione tempestiva dei risultati dei test molecolari completi prima della terapia 1L mediante l'integrazione di tessuto concomitante e test molecolare del plasma.

Il disegno di questo studio includerà 3 cluster, che rappresentano 6 ospedali di comunità. Ci sarà un periodo iniziale in cui nessun cluster è esposto all'intervento. Successivamente, a intervalli regolari (i "passi") un cluster (o un gruppo di cluster) sarà randomizzato per passare dal controllo all'intervento in valutazione. Questo processo continuerà fino a quando tutti i cluster non saranno passati per essere esposti all'intervento. Alla fine dello studio ci sarà un periodo in cui tutti i cluster saranno esposti. La raccolta dei dati continuerà per tutto lo studio, in modo che ogni cluster contribuirà con le osservazioni durante i periodi di osservazione sia di controllo che di intervento. Due anni di dati di riferimento saranno ottenuti da tutti i siti di studio per il confronto.

Obiettivo 2: valutare i meccanismi contestuali che contribuiscono all'adozione, alla portata e all'efficacia degli interventi di spinta all'EHR con una lente per l'equità sanitaria.

Utilizzando approcci rigorosi dimostratisi efficaci nel nostro lavoro precedente, gli investigatori recluteranno 10-15 pazienti e partecipanti clinici da ciascun sito (stimato 40-60 partecipanti in totale) per completare interviste semi-strutturate dopo il periodo di prova attivo. L'obiettivo di questo obiettivo è comprendere i meccanismi contestuali (ad esempio, paziente, medico, clinica, fattori strutturali) che modellano l'adozione, la portata e l'efficacia di ciascun intervento e identificare come la risposta può differire in base a razza ed etnia, stato socioeconomico e altri fattori sociali chiave determinanti della salute. Questi dati saranno analizzati utilizzando l'analisi comparativa qualitativa, un approccio di metodo misto adatto a identificare i meccanismi in studi pragmatici con campioni di dimensioni inferiori.